Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Выдача разрешений на вступление

в брак несовершеннолетним лицам,

достигшим возраста 16 лет"

Начальнику департамента образования комитета по социальной

политике и культуре администрации г.Иркутска

От _________________________ (ФИО)

проживающей (его) по адресу:

                                  Заявление

      ___________________________________________________________________

                  (Ф.И.О. полностью, день, месяц, год рождения)

      прошу выдать разрешение на вступление в брак с

_________________________________________________________________________

                  (Ф.И.О. полностью, день, месяц, год рождения)

_________________________________________________________________________

      по следующим причинам:

      К заявлению прилагаю:

      1) _____________________;

      2) _____________________;

      3) _____________________.

Подпись заявителя	_________________________________________________
Дата	"________" _____________________________ ________ г.