Приложение N 4. Заявление о согласовании органом государственного контроля (надзора), органом муниципального контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение N 4

к Административному регламенту осуществления

регионального государственного ветеринарного надзора

                                      В _________________________________

                                        (наименование органа прокуратуры)

                                     от _________________________________

                                    (наименование органа государственного

                                      контроля (надзора), муниципального

                                            контроля с указанием

                                            юридического адреса)

                                                          (Типовая форма)

                                  Заявление

          о согласовании органом государственного контроля (надзора),

      органом муниципального контроля с органом прокуратуры проведения

             внеплановой выездной проверки юридического лица,

                      индивидуального предпринимателя

     1.  В  соответствии  со статьей 10 Федерального закона от 26 декабря

2008  г.  N  294-ФЗ  "О  защите  прав  юридических  лиц  и индивидуальных

предпринимателей  при осуществлении государственного контроля (надзора) и

муниципального    контроля"    (Собрание    законодательства   Российской

Федерации,    2008,    N  52,  ст.6249)  просим  согласия  на  проведение

внеплановой выездной проверки в отношении _______________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     (наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего

       исполнительного органа юридического лица, государственный

       регистрационный номер записи о государственной регистрации

        юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется)

        отчество, место жительства индивидуального предпринимателя,

      государственный регистрационный номер записи о государственной

      регистрации индивидуального предпринимателя, идентификационный

                       номер налогоплательщика)

     осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу: ________

________________________________________________________________________.

     2. Основание проведения проверки: __________________________________

________________________________________________________________________.

 (ссылка на положение Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ

  "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при

          осуществлении государственного контроля (надзора) и

                      муниципального контроля")

     3. Дата начала проведения проверки:

     "___" ________________ 20____ года.

     4. Время начала проведения проверки:

"___" ________________ 20____ года.

(указывается в случае, если основанием проведения проверки является часть

    12 статьи 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О

    защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при

          осуществлении государственного контроля (надзора) и

                       муниципального контроля")

     Приложения: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (копия распоряжения или приказа руководителя, заместителя

      руководителя органа государственного контроля (надзора), органа

    муниципального контроля о проведении внеплановой выездной проверки.

        Документы, содержащие сведения, послужившие основанием для

                    проведения внеплановой проверки)

________________________________ ________ ____________________________

(наименование должностного лица) (подпись)   (фамилия, имя, отчество

                                            (в случае, если имеется))

     М.П.

     Дата и время составления документа: