Приложение 2

Приложение 2

к Приказу Министерства социального развития,

опеки и попечительства Иркутской области

от 19 октября 2012 г. N 278-МПР

"Приложение 2

к административному регламенту предоставления

государственной услуги "Выплата социального пособия

на погребение в случаях, если умерший не подлежал

обязательному социальному страхованию на случай временной

нетрудоспособности и в связи с материнством на день смерти

и не являлся пенсионером, а также в случае рождения

мертвого ребенка по истечению# 154 дней беременности"

  _______________________________________________________________________

  (наименование территориального подразделения (управления) министерства

      социального развития, опеки и попечительства Иркутской области)

            Заявление о выплате социального пособия на погребение

     ____________________________________________________________________

                   (фамилия, имя и (если имеется) отчество)

     1. Адрес места жительства __________________________________________

                             (указывается почтовый адрес места жительства)

Паспорт		Дата выдачи
Серия и номер		Дата рождения
Кем выдан		Номер домашнего телефона

     Прошу выплатить мне социальное пособие на погребение _______________

     ____________________________________________________________________,

               фамилия, имя и (если имеется) отчество умершего

     проживавшего (ей) по адресу ________________________________________

     не  подлежавшего  обязательному  социальному  страхованию  на случай

временной  нетрудоспособности  и  в связи с материнством на день смерти и

не  являвшегося  пенсионером/  ребенка,  родившегося мертвым по истечении

154 дней беременности.

     К заявлению прилагаю:

     1) ___________________________________;

     2) ___________________________________;

     3) ___________________________________.

     Правильность предоставленных сведений подтверждаю.

     Даю    согласие    исполнительному   органу  государственной  власти

Иркутской  области по управлению в области социальной защиты населения на

сбор,    систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    использование    и   передачу  моих  персональных  данных,

хранящихся   в  моем  личном  деле  в  целях  реализации  мер  социальной

поддержки, с даты подписания данного заявления.

     "_____" ______________ 20___ года          _________________________

                                                    подпись гражданина

     Документы приняты "____" __________ 20___ года под N _______________

     Подпись специалиста ________________________________________________

                                    (с расшифровкой фамилии)

     ____________________________________________________________________

                             Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр. ________________________ о выплате пособия

     на погребение принял

"____" _______________ 20___года под N ______

     Подпись специалиста ___________________________________

                              (с расшифровкой фамилии)".