Приложение 1. Заявление

Приложение 1

к Положению о порядке обеспечения

граждан Российской Федерации, проживающих

на территории Иркутской области, лекарственными

препаратами, медицинскими изделиями и специализированными

продуктами лечебного питания, не входящими в соответствующий

стандарт медицинской помощи, в случае наличия медицинских

показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным

показаниям) по решению врачебной комиссии,

за счет средств областного бюджета

Министру здравоохранения Иркутской области ______________________________

от гр. __________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

_________________________________________________________________________

(полностью день, месяц и год рождения)

зарегистрирован(а) по адресу: __________________, ул. __________________,

 дом _____, кв. _____, дата регистрации ________, номер телефона ________

_________________. Данные документа удостоверяющего личность заявителя:

наименование документа: _______________ серия _____ N ___________________

выдан (кем и когда) _______________________.

                               Заявление

     Прошу   обеспечить  меня  необходимыми  лекарственными  препаратами,

медицинскими    изделиями   и  специализированными  продуктами  лечебного

питания,  не  входящими  в соответствующий стандарт медицинской помощи, в

случае  наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по

жизненным показаниям) ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

               нужное подчеркнуть (наименование препарата)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1
2

     Я, _________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     предупрежден(а)  об  ответственности  за представление недостоверной

(ложной)  информации,  недостоверных  (поддельных)  документов,  сокрытие

данных,  влияющих  на принятие решения врачебной комиссией об обеспечении

меня    необходимыми   льготными  лекарственными  препаратами.  Даю  свое

согласие  на  обработку  моих персональных данных, указанных в заявлении,

для проверки достоверности представленной мной информации.

     Даю  добровольное  согласие  на  применение  назначаемого  врачебной

комиссией    лекарственного   препарата,  медицинского  изделия  и  (или)

специализированного    продукта    лечебного   питания,  не  входящего  в

соответствующий стандарт медицинской помощи

_________________________________________        ________________________

               (ФИО)                                     подпись

"___" ______________ 20__ г.

___________________________ (подпись заявителя)