Приложение N 6. Заявление на регистрацию ребенка в Едином электронном реестре АИС (комплектование ДОУ)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 6

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Прием заявлений, постановка на учет и

зачисление детей в образовательные

учреждения, реализующие основную

образовательную программу дошкольного

образования (детские сады)"

                                 Заявление                               

          на регистрацию ребенка в Едином электронном реестре АИС

                           (комплектование ДОУ)

  Прошу зарегистрировать моего ребенка в Едином электронном реестре АИС.

Данные о ребенке:

1. ФИО ребенка __________________________________________________________

2. Дата рождения _____________.__________________.20_____________________

3. Свидетельство о рождении ребенка (серия, N) __________________________

N _______________________

4. Адрес фактического проживания ________________________________________

5. Желаемая дата поступления ребенка в ДОУ _________________.____________

20_________________

6. Особенности   развития   и   здоровья  ребенка (нарушение речи, слуха,

зрения,    опорно-двигательного    аппарата   и   др.)   для   учреждений

коррекционной направленности ____________________________________________

7. Категория льготы (если есть) _________________________________________

Данные о родителях:

8. ФИО матери ___________________________________________________________

9. Контактный телефон матери: ___________________._______________________

10. Адрес электронной почты матери ______________________________________

11. ФИО отца ____________________________________________________________

12. Контактный телефон отца: ____________________________________________

13. Адрес электронной почты отца ________________________________________

Информация о ДОУ:

14. Выберите  не  более  двух  желаемых ДОУ. Пожалуйста, поставьте NN ДОУ

в порядке приоритета:

1) N ________; 2) N _________;

Уведомление получил:

Дата __________________________ Подпись _________________________________

Глава администрации Ангарского муниципального образования

А.А.Медко