Приложение 1. Заявление о компенсации расходов на проезд

Информация об изменениях:

Приказом Министерства социального развития, опеки и попечительства Иркутской области от 30 октября 2012 г. N 290-МПР настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к Положению

о порядке организации работы по предоставлению

реабилитированным лицам меры социальной поддержки

в виде предоставления один раз в год денежной компенсации

стоимости проезда железнодорожным транспортом

(туда и обратно в пределах Российской Федерации)

либо 50 процентов стоимости проезда водным, воздушным

или междугородным автомобильным транспортом

(туда и обратно в пределах Российской Федерации)

(с изменениями от 1 декабря 2010 г., 12 сентября 2011 г., 30 октября 2012 г.)

___________________________________________________________________________

       (наименование управления министерства социального развития,

                     опеки и попечительства области)

                                 Заявление

                     о компенсации расходов на проезд

     От ___________________________________________________________________

                            (Фамилия, имя, отчество)

___________________________________________________________________________

(полный адрес места жительства, фактического проживания, нужное подчеркнуть)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан

     Представитель реабилитированного лица

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

         (полный адрес места жительства, фактического проживания

                       (нужное подчеркнуть),телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан

Наименование документа, удостоверяющего полномочия представителя реабилитированного лица
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

     На  основании  статьи  1 Закона Иркутской области от 17 декабря 2008

года  N 120-оз "О мерах социальной поддержки реабилитированных лиц и лиц,

признанных  пострадавшими от политических репрессий, в Иркутской области"

прошу   выплатить  мне  компенсацию  расходов  на  проезд  через  (нужное

указать):

     а) организацию федеральной почтовой связи

_________________________________________________________________________

         (наименование организации федеральной почтовой связи)

выплачивать через отделение связи N _____________________________________

     б) кредитную организацию

_________________________________________________________________________

      (наименование и банковские реквизиты кредитной организации)

_________________________________________________________________________

                      (N текущего счета заявителя)

     в) иную организацию

_________________________________________________________________________

                         (наименование организации)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

Дата		Подпись заявителя

Данные, указанные в заявлении, соответствуют	Подпись специалиста

     Заявление зарегистрировано "___" _____________ 20___ г. N __________

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.	_______________	зарегистрированы "___" _____________ 20___ г.
	подпись
____________________________