Приложение. Отчетная форма

Приложение

к Положению о порядке установления

выплат стимулирующего характера

(за исключением премиальных выплат

по итогам работы) руководителям

областных учреждений

                                                             Согласовано:

                                        Руководитель аппарата Губернатора

                                        Иркутской области и Правительства

                                                        Иркутской области

                                      ________________(_________________)

                                           "____" ____________ 20_____ г.

                             Отчетная форма

      о достижении _____________________________________________

                            (наименование учреждения)

        условий осуществления выплат стимулирующего характера

                      за ________________ 20__ г.

                        (наименование месяца)

N п/п*	Наименование выплаты стимулирующего характера*	Условия осуществления выплаты*	Размер выплаты при достижении условий ее осуществления (в процентах от должностного оклада)*	Предложения по размеру выплаты**
1	2	3	4	5

________________________________________  _________________  ____________

(должность руководителя самостоятельного        (ФИО)          (подпись)

структурного подразделения аппарата

Губернатора Иркутской области

и Правительства Иркутской области

     *  графы  1-4  заполняются руководителем государственного казенного,

автономного учреждения Иркутской области

     **  графа  5 заполняется руководителем самостоятельного структурного

подразделения  аппарата  Губернатора  Иркутской  области  и Правительства

Иркутской области".

Заместитель Губернатора Иркутской области - руководитель аппарата Губернатора Иркутской области и Правительства Иркутской области

В.Ю.Дорофеев