Приложение 2. Акт осмотра территории объекта до (после) проведения земляных работ

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Выдача ордеров (разрешений)

на проведение земляных работ"

на территории муниципального

образования "город Саянск"

                                     Акт                                 

      осмотра территории объекта до (после) проведения земляных работ

      "____" ________________ 200__ г.                           г.Саянск

      Комиссия в составе:

      Представитель   юридического   или физического лица в чьем  ведении

находится земельный участок _____________________________________________

                                               (Ф.И.О.)

      Специалист комитета администрации городского округа _______________

_________________________________________________________________________

                             (должность, Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

при участии: ____________________________________________________________

                   (организация, должность, Ф.И.О., телефон заявителя)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

произвели   осмотр   состояния   территории объекта до (после) проведения

земляных работ согласно ордеру (разрешению) N __________ от _____________

по адресу: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     В результате осмотра установлено: _________________________________.

                                        (объект, ед. изм. (кв. м, п/м))

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Выводы: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Подписали:__________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________