Приложение N 1. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Положению

                         Руководителю учреждения социального обслуживания

                         От _____________________________________________

                                              (ФИО)

                         проживающего(ей) по адресу:

                         район, город, поселок __________________________

                         улица __________________________________________

                         дом ________, кв. _______

                         тел. ____________________

                                  Заявление

     Прошу принять меня _________________________________________________

                                            (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

    (дата рождения, серия, номер документа, удостоверяющего личность)

_________________________________________________________________________

на социальное обслуживание в  отделение  дневного  пребывания  на  период

с _____________________ по _________________________.

   (период обслуживания не может превышать 1 месяц)

     С порядком и условиями социального обслуживания в отделении дневного

пребывания ознакомлен(а) и согласен(а).

     Дата заполнения "____" _____________ 200 ____ г.

     Подпись ________________