Приложение. Заявление

Приложение

к Положению

                      В управление департамента

            социальной защиты населения Иркутской области по

_________________________________________________________________________

                            (наименование)

от гр.___________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество законного представителя полностью

_________________________________________________________________________

                         день, месяц и год рождения)

зарегистрирован (а) по адресу г. __________ ул. _________ дом ___ кв. ___

дата регистрации ______________ номер телефона _________________________,

Данные паспорта заявителя:

Серия ______ N ______ выдан (кем и когда) _______________________________

Место работы (полностью) ________________________________________________

Адрес организации ________________________ телефон организации __________

                                Заявление

     В соответствии с постановлением администрации Иркутской области от 3

декабря 2007 г. N 281-па прошу предоставить меру социальной  поддержки  в

виде   единовременной  выплаты  детям-сиротам  и  детям,  оставшимся  без

попечения  родителей,  награжденным  при  окончании  общеобразовательного

учреждения золотой или  серебряной  медалью  "За особые успехи в учении",

ребенку _________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество ребенка полностью

_________________________________________________________________________

                 день, месяц и год рождения ребенка)

К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров
1	Копия документа, удостоверяющего личность заявителя
2	Копия документа, удостоверяющего личность ребенка
3	Копия свидетельства о рождении ребенка
4	Копии документов, подтверждающие статус ребенка
5	Копия аттестата о среднем (полном) общем образовании особого образца

     Я, _________________________________________________________________

предупрежден(а)   об   ответственности   за   недостоверность   сведений,

содержащихся в представленных документах.

     Выплату прошу перечислить в ________________________________________

_________________________________________________________________________

           (наименование банка или иной кредитной организации)

на текущий счет  N ______________________________________________________

"_____"______________20_____г.                ___________________________

                                                  (подпись заявителя)

                           Расписка-уведомление

Документы ___________________________________ приняты "__"________ 20__г.

Регистрационный N _____________

Подпись лица, принявшего документы ______________________________________