Приложение 1. Заявление

Приложение 1

к Положению

      В территориальное подразделение департамента социальной защиты

                       населения Иркутской области

от гр.___________________________________________________________________

                        (ФИО заявителя (полностью)

дата рождения_______________________

паспорт: серия___________N_______________________________________________

выдан____________________________________________________________________

                               (кем и когда)

_________________________________________________________________________

               (адрес места жительства, места пребывания

            либо фактического проживания заявителя, телефон)

Категория (должность)____________________________________________________

                                 Заявление

     Прошу в соответствии с Законом Иркутской области от 30  ноября  2007

года   N   115-оз   "О   мерах   социальной   поддержки   медицинских   и

фармацевтических  работников,  проживающих  в сельской местности, рабочих

поселках   (поселках   городского  типа)  и  работающих  в  муниципальных

организациях  здравоохранения"  предоставить  меры социальной поддержки в

форме компенсации расходов на оплату жилого помещения в  части  платы  за

пользование   жилым   помещением,  электроснабжение  в  части  освещения,

отопление,  в том числе  на  приобретение  и  доставку  твердого  топлива

     Компенсацию прошу предоставлять путем перечисления денежных средств:

_________________________________________________________________________

       (на счет, открытый в банке или иной кредитной организации;

_________________________________________________________________________

             (через организации федеральной почтовой связи,

                   иную организацию - указать нужное)

     Номер текущего счета заявителя______________________________________

     К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я___________________________________________________________________

предупрежден(а) об ответственности за предоставление  ложной  информации,

недостоверных (поддельных) документов, сокрытие данных, влияющих на право

предоставление мер социальной поддержки.#

     Обязуюсь   в   течение   одного   месяца   сообщить   о  наступлении

обстоятельств, влияющих на право получения мер  социальной  поддержки  по

оплате жилья и коммунальных услуг в форме денежной  компенсации  (переход

на другую работу, увольнение и прочее).

число	месяц	год	Подпись заявителя
Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность				Регистрационный номер
				Подпись специалиста

Заявление зарегистрировано           " ____"    ________________200____г.