Приложение 2. Подписной лист

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2

к Закону Иркутской области

от 11 ноября 2011 г. N 116-ОЗ

"О муниципальных выборах в Иркутской области"

                             Подписной лист

      Выборы _____________________________________________________________

               (наименование главы муниципального образования

            в соответствии с уставом муниципального образования)*(1)

                        "_____" __________________ года

                                (дата голосования)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем	_____________________________________________________
	(самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения с указанием наименования избирательного объединения)

кандидата на должность главы	______________________________________________________
	(наименование муниципального образования в соответствии с уставом муниципального образования)

гражданина	____________________	_____________________________________,
	(гражданство)	(фамилия, имя, отчество)

родившегося	_______________________________,
	(дата рождения)

работающего	__________________________________________________________,
	(место работы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего	__________________________________________________________________.
	(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
...

Подписной лист удостоверяю:	____________________________________________________________
	(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Кандидат	____________________________________________________________________
	(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

      Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указывают-

ся в подписном листе, неснятой и непогашенной судимости в подписном  листе

после отчества  кандидата  указываются  сведения  о  судимости  кандидата.

Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в  заявле-

нии о согласии баллотироваться  в  соответствии  с  пунктом  2  статьи  33

Федерального закона от 12 июня 2002 года N 67-ФЗ  "Об  основных  гарантиях

избирательных  прав   и   права   на   участие   в   референдуме   граждан

Российской Федерации" указал свою  принадлежность  к  политической  партии

либо иному общественному объединению и свой статус в  данной  политической

партии либо данном общественном объединении, сведения об этом  указываются

в подписном листе после сведений о месте жительства  кандидата  или  после

сведений о судимости кандидата.

      _____________________________

      *(1) Текст подстрочников, а также примечание и сноска  в  изготовленном

подписном листе могут не воспроизводиться.