Приложение 5. Подписной лист

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 5

к Закону Иркутской области

от 11 ноября 2011 г. N 116-ОЗ

"О муниципальных выборах в Иркутской области"

                             Подписной лист

      Выборы _____________________________________________________________

                   (наименование выборного должностного лица

                     местного самоуправления в соответствии

                     с уставом муниципального образования)*(1)

                         "____" __________________ года

                                (дата голосования)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем	__________________________________________
	(самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения с указанием наименования избирательного объединения)

кандидата на должность	___________________________________________________________
	(наименование выборного должностного лица местного самоуправления в соответствии с уставом муниципального образования)

гражданина	____________________
	(гражданство)

_______________________________,	родившегося	___________________________________,
(фамилия, имя, отчество)		(дата рождения)

работающего _______________________________________________________,

              (место работы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ______________________________________________________.

              (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

                иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
...

Подписной лист удостоверяю:	____________________________________________________________
	(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Кандидат	_________________________________________________________________________
	(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

      Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого

указываются  в  подписном  листе,  неснятой  и  непогашенной  судимости в

подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости

кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе,

в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом  2 статьи  

33 Федерального закона от 12 июня 2002 года N 67-ФЗ "Об основных гарантиях

избирательных  прав   и   права   на   участие   в   референдуме   граждан

Российской Федерации" указал свою  принадлежность  к  политической  партии

либо иному общественному объединению и свой статус в  данной  политической

партии либо данном общественном объединении, сведения об этом  указываются

в подписном листе после отчества кандидата или после сведений о  судимости

кандидата.

      _____________________________

   *(1) Текст подстрочников, а также примечание и сноска  в  изготовленном

подписном листе могут не воспроизводиться.