Приложение 4. Подписной лист

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4

к Закону Иркутской области

от 11 ноября 2011 г. N 116-ОЗ

"О муниципальных выборах в Иркутской области"

                             Подписной лист

      Выборы депутатов ___________________________________________________

                       (наименование представительного органа

                     муниципального образования в соответствии

                       с уставом муниципального образования)*(1)

                          "____" __________________ года

                                 (дата голосования)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем	_______________________________________________
	(самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения с указанием наименования избирательного объединения)

кандидата в депутаты по	_____________________	гражданина	_____________________
	(наименование или номер избирательного округа)		(гражданство)

___________________________,	родившегося	_______________________________,
(фамилия, имя, отчество)		(дата рождения)

работающего _____________________________________________________________,

                   (место работы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________.

                      (наименование субъекта Российской Федерации,

                       района, города, иного населенного пункта,

                           где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
...

Подписной лист удостоверяю:	____________________________________________________________
	(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Кандидат	______________________________________________________________
	(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

      Примечание. В  случае   наличия   у   кандидата,   данные   которого

указываются  в  подписном  листе,  неснятой  и  непогашенной  судимости  в

подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о  судимости

кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе,

в  заявлении  о  согласии  баллотироваться  в  соответствии  с  пунктом  2  

статьи  33 Федерального закона от 12 июня 2002 года N 67-ФЗ  "Об основных

гарантиях избирательных  прав   и права на участие в референдуме   граждан

Российской Федерации" указал свою  принадлежность  к  политической  партии

либо иному общественному объединению и свой статус в  данной  политической

партии либо данном общественном объединении, сведения об этом  указываются

в подписном листе после отчества кандидата или после сведений о  судимости

кандидата.

      _____________________________

     *(1) Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном

подписном листе могут не воспроизводиться.