Приложение 6. Подписной лист

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 6

к Закону Иркутской области

от 11 ноября 2011 г. N 116-ОЗ

"О муниципальных выборах в Иркутской области"

                             Подписной лист

      Выборы _____________________________________________________________

                    (наименование члена выборного органа

                   местного самоуправления в соответствии

                   с уставом муниципального образования)*(1)

                      "____" __________________ года

                             (дата голосования)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем	___________________________________________________
	(самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения с указанием наименования избирательного объединения)

кандидата на должность	__________________________________________________________
	(наименование члена выборного органа местного самоуправления в соответствии с уставом муниципального образования)

гражданина	____________________
	(гражданство)

_______________________________,	родившегося	______________________________
(фамилия, имя, отчество)		(дата рождения)

работающего _______________________________________________________,

                   (место работы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ______________________________________________________.

                     (наименование субъекта Российской Федерации,

                      района, города, иного населенного пункта,

                           где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
...

Подписной лист удостоверяю:	________________________________________________________
	(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Кандидат	______________________________________________________________
	(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

      Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого

указываются  в  подписном  листе,  неснятой  и  непогашенной  судимости в

подписном   листе  после  отчества   кандидата   указываются  сведения  о

судимости  кандидата.  Если  кандидат,  сведения  о  котором содержатся в

подписном листе, в  заявлении о согласии баллотироваться  в  соответствии

с  пунктом  2  статьи 33 Федерального закона от 12 июня 2002 года N 67-ФЗ

"Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме

граждан Российской Федерации" указал свою  принадлежность  к  политической

партии  либо  иному  общественному  объединению  и  свой  статус в  данной

политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом

указываются  в подписном листе после отчества кандидата или после сведений

о судимости кандидата.

      _____________________________

   *(1) Текст подстрочников, а также примечание и сноска  в  изготовленном

подписном листе могут не воспроизводиться.