Приказ Министерства здравоохранения Иркутской области от 11 июля 2013 г. N 121-МПР "Об утверждении Положения о порядке и условиях предоставления санаторно-курортного лечения работающим гражданам Российской Федерации в Иркутской области"

С изменениями и дополнениями от:

16 октября 2013 г.

В соответствии с частью 3 статьи 10 Закона Иркутской области от 17 декабря 2008 года N 106-ОЗ "О социальной поддержке отдельных групп населения в оказании медицинской помощи в Иркутской области", руководствуясь пунктом 9 Положения о министерстве здравоохранения Иркутской области, утвержденного постановлением Правительства Иркутской области от 16 июля 2010 года N 174-пп, приказываю:

1. Утвердить Положение о порядке и условиях предоставления санаторно-курортного лечения работающим гражданам Российской Федерации в Иркутской области (прилагается).

2. Настоящий приказ вступает в силу через десять календарных дней после дня его официального опубликования и распространяется на правоотношения, возникшие с 17 апреля 2013 года.

Министр

Н.Г.Корнилов

Положение
о порядке и условиях предоставления санаторно-курортного лечения
работающим гражданам Российской Федерации в Иркутской области
(утв. Приказом Министерства здравоохранения Иркутской области
от 11 июля 2013 г. N 121-МПР)

С изменениями и дополнениями от:

16 октября 2013 г.

Глава 1. Общие положения

1. Настоящее Положение определяет порядок и условия предоставления санаторно-курортного лечения работающим гражданам Российской Федерации в Иркутской области (далее - граждане).

2. Предоставление санаторно-курортного лечения гражданам осуществляется за счет средств областного бюджета путем приобретения услуг санаторно-курортного лечения в пользу граждан для обеспечения их нужд в целях реализации мер социальной поддержки населения.

3. Уполномоченным исполнительным органом государственной власти Иркутской области по организации и контролю предоставления гражданам санаторно-курортного лечения в соответствии с настоящим Положением является министерство здравоохранения Иркутской области (далее - министерство).

4. Санаторно-курортное лечение осуществляется санаторно-курортными организациями, расположенными на территории Иркутской области, отобранными министерством в соответствии с законодательством Российской Федерации о размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных или муниципальных нужд, с которыми в установленном порядке министерством заключен государственный контракт на оказание услуг по санаторно-курортному лечению граждан.

5. Длительность санаторно-курортного лечения определяется исходя из медицинских показаний, но не может превышать 21 день.

6. В перечень медицинских организаций, обеспечивающих направление граждан на санаторно-курортное лечение, включаются медицинские организации, имеющие лицензию на оказание медицинских услуг в условиях стационара по кардиологии, неврологии, кардиохирургии, терапии, Указанный перечень утверждается правовым актом министерства.

Глава 2. Условия предоставления санаторно-курортного лечения гражданам

7. Предоставление санаторно-курортного лечения (далее - долечивание) осуществляется работающим гражданам, перенесшим острый инфаркт миокарда, операции на сердце и магистральных сосудах, пролеченным после нестабильной стенокардии, острого нарушения мозгового кровообращения, непосредственно после стационарного лечения, при одновременном наличии следующих условий:

а) медицинские показания к санаторно-курортному лечению, доступному на территории Иркутской области, и отсутствие противопоказаний для его осуществления в соответствии с Приложениями 1 - 4 к настоящему Положению;

б) отсутствие у гражданина права на прохождение медицинской реабилитации в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 1998 года N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний".

8. Министерство перераспределяет направления на санаторно-курортное лечение между медицинскими организациями при наличии соответствующей заявки медицинской организации правовым актом министерства.

Глава 3. Порядок долечивания граждан

9. Долечивание граждан осуществляется на основании письменного заявления гражданина, направленного в министерство, по форме согласно Приложению 5 к настоящему Положению с приложением следующих документов:

а) паспорта или иного документа, удостоверяющего личность гражданина (далее - документ, удостоверяющий личность);

б) справки с места работы гражданина, подтверждающей, что он является работником данной организации (для индивидуального предпринимателя - копии свидетельства о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя, заверенной нотариусом или должностным лицом, уполномоченным в соответствии с действующим законодательством на совершение нотариальных действий);

в) выписки из протокола решения врачебной комиссии медицинской организации.

Выписка из протокола решения врачебной комиссии медицинской организации должна содержать следующую информацию:

дату и номер протокола решения врачебной комиссии;

фамилию, имя, отчество (при наличии) гражданина;

основной и сопутствующий диагнозы гражданина (в соответствии с международной классификацией болезней десятого пересмотра);

дату поступления в стационар;

условия санаторно-курортного лечения (профиль санаторно-курортной организации).

10 Заявление и документы предоставляются гражданином в министерство одним из следующих способов:

а) путем личного обращения в министерство. В этом случае копии с подлинников документов снимает должностное лицо министерства и удостоверяет их при сверке с подлинниками. Подлинники документов возвращаются представившему их лицу в день обращения;

б) через организации федеральной почтовой связи. В этом случае документы предоставляются в копиях, заверенных нотариусом или должностным лицом, уполномоченным в соответствии с законодательством на совершение нотариальных действий;

в) в форме электронных документов, которые передаются с использованием информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" через региональную информационную систему "Региональный портал государственных и муниципальных услуг Иркутской области". При подаче заявления и документов в электронной форме могут использоваться другие средства информационно-телекоммуникационных технологий в случаях и порядке, которые определяются Правительством Российской Федерации.

11. Для принятия решения о предоставлении санаторно-курортного лечения гражданам в министерстве создается комиссия. Положение об организации деятельности комиссии и ее состав устанавливаются правовыми актами министерства.

12. Комиссия министерства в рамках осуществления медицинского отбора граждан, направляемых на долечивание непосредственно после стационарного лечения, в соответствии с законодательством в течение 3 рабочих дней со дня поступления заявления и необходимого пакета документов принимает решение о направлении гражданина на долечивание или об отказе в таком направлении.

13. Основаниями отказа являются следующие обстоятельства:

а) несоблюдение условий, указанных в пункте 7 настоящего Положения;

Информация об изменениях:

Приказом Министерства здравоохранения Иркутской области от 16 октября 2013 г. N 185-МПР в подпункт "б" пункта 13 настоящего Положения внесены изменения

См. текст подпункта в предыдущей редакции

б) непредставление документов, предусмотренных пунктом 9 настоящего Положения, либо представление недостоверных сведений.

14. Уведомление гражданина о направлении на долечивание или об отказе в таком направлении с указанием причины отказа доводится до сведения гражданина министерством в письменной форме не позднее чем через 2 рабочих дня со дня принятия комиссией министерства соответствующего решения.

Указанное уведомление должно содержать наименование санаторно-курортной организации, в которую гражданин направляется для долечивания, а также дату начала и окончания санаторно-курортного лечения.

Уведомление о принятом комиссией министерства решении о направлении гражданина на долечивание в течение 2 рабочих дней с момента его принятия направляется министерством в медицинскую организацию, в которой проходит стационарное лечение гражданин, для выдачи гражданину направления на долечивание.

15. Отказ в предоставлении долечивания может быть обжалован в порядке, установленном законодательством.

16. Гражданину при выписке из медицинской организации лечащим врачом предоставляется направление на долечивание по форме согласно Приложению 6 к настоящему Положению.

17. Долечивание граждан осуществляется на основании направления, указанного в пункте 16 настоящего Положения, и иных документов, необходимых для прохождения санаторно-курортного лечения в соответствии с законодательством.

Начальник управления организации медицинской помощи

Е.С.Голенецкая

Приложение 1

к Положению о порядке и условиях предоставления

санаторно-курортного лечения работающим гражданам

Российской Федерации в Иркутской области

Перечень
медицинских показаний и противопоказаний
к санаторно-курортному лечению, доступному на территории Иркутской области,
после острого инфаркта миокарда

1. Медицинские показания:

а) острый инфаркт миокарда (первичный или повторный крупноочаговый (в том числе трансмуральный) и мелкоочаговый инфаркт миокарда в стадии выздоровления, при любых осложнениях в остром периоде, но при удовлетворительном состоянии гражданина ко дню направления на санаторно-курортное лечение, со стабилизировавшимися изменениями ЭКГ или при наличии динамики, отражающей формирование постинфарктного рубца);

б) неосложненный мелкоочаговый инфаркт миокарда, протекающий без выраженной коронарной недостаточности, и неосложненный нижний инфаркт миокарда не ранее 10 суток от начала заболевания; неосложненный передний инфаркт миокарда - не ранее 13 суток с момента развития инфаркта;

в) способность к самообслуживанию, достижение уровня физической активности, позволяющего совершать дозированную ходьбу до 1500 м в 2 - 3 приема, подниматься по лестнице на 1 - 2 марша без существенных неприятных ощущений.

2. Допускается наличие следующих осложнений и сопутствующих заболеваний к моменту направления гражданина на санаторно-курортное лечение:

а) недостаточность кровообращения не выше II А стадии;

б) нормо- или тахиаритмическая форма постоянной мерцательной аритмии;

в) единичная или частая, но не политопная и не групповая экстрасистолия;

г) атриовентрикулярная блокада не выше I стадии;

д) аневризма сердца без признаков недостаточности кровообращения или при ее наличии не выше I стадии;

е) артериальная гипертония I и II степени;

ж) сахарный диабет компенсированный или субкомпенсированный.

3. Медицинские противопоказания:

а) недостаточность кровообращения выше II А стадии;

б) стенокардия III - IV функциональных классов;

в) тяжелые нарушения сердечного ритма и проводимости (пароксизмы мерцания и трепетания предсердий, возникающие дважды и чаще в месяц, пароксизмальная тахикардия с частотой приступов более 2 раз в месяц, политопная и групповая экстрасистолия, атриовентрикулярная блокада II - III степени, полная блокада сердца);

г) незаконченное рецидивирующее течение инфаркта миокарда;

д) артериальная гипертония с нарушением азотовыделительной функции почек; симптоматическая гипертония с нарушением азотовыделительной функции почек; кризовое течение гипертонической болезни;

е) хроническая аневризма сердца с явлениями недостаточности кровообращения выше I стадии;

ж) аневризма аорты с недостаточностью кровообращения выше I стадии;

з) рецидивирующие тромбоэмболические осложнения;

и) нарушение мозгового кровообращения в острой или подострой стадии;

к) сахарный диабет декомпенсированный и тяжелого течения;

л) общие противопоказания, исключающие направление больных в санатории (острые инфекционные и венерические заболевания, психические заболевания, болезни крови в острой стадии, злокачественные новообразования, острая почечная или печеночная недостаточность, сопутствующие заболевания в стадии обострения или декомпенсации, или требующие хирургической помощи).

Начальник управления организации медицинской помощи

Е.С.Голенецкая

Приложение 2

к Положению о порядке и условиях предоставления

санаторно-курортного лечения работающим гражданам

Российской Федерации в Иркутской области

Перечень
медицинских показаний и противопоказаний
к санаторно-курортному лечению, доступному на территории Иркутской области,
после операции на сердце и магистральных сосудах

1. Медицинские показания:

а) операция на сердце и магистральных сосудах:

аортокоронарное маммарокоронарное шунтирование;

стентирование коронарных артерий;

аневризмэктомия;

ангиопластика;

протезирование клапанов сердца;

протезирование восходящего и нисходящего отделов аорты;

хирургическое лечение кардиомиопатий;

хирургическое лечение нарушений ритма сердца;

операции на магистральных артериях, при нарушении мозгового кровообращения;

пластические операции при венозной патологии;

чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ).

Гражданин направляется на санаторно-курортное лечение не ранее чем через 3 - 14 суток (в зависимости от вида операции) после операции;

б) удовлетворительное состояние гражданина, отсутствие послеоперационных осложнений и необходимости в перевязках, способность гражданина к самообслуживанию, при физической активности, позволяющей совершать дозированную ходьбу не менее 1500 м в 3 приема при темпе 60 - 70 шагов в минуту и подъем по лестнице на один этаж. Уровень физической активности гражданина устанавливается в хирургическом стационаре медицинской организации по разработанным критериям и должен соответствовать I, II, III функциональным классам.

2. Допускается наличие следующих осложнений и сопутствующих заболеваний к моменту направления гражданина на санаторно-курортное лечение:

а) недостаточность кровообращения не выше II А стадии;

б) нормо- или тахиаритмическая форма постоянной мерцательной аритмии;

в) единичная экстрасистолия;

г) атриовентрикулярная блокада не выше I степени;

д) артериальная гипертензия не выше II степени;

е) сахарный диабет II типа (инсулинонезависимый) в стадии компенсации.

3. Медицинские противопоказания:

а) состояние, приравниваемое к IV функциональному классу (стенокардия покоя и малых физических нагрузок);

б) недостаточность кровообращения выше II А стадии;

в) тяжелые нарушения сердечного ритма и проводимости (пароксизмы мерцания и трепетания предсердий, возникающие дважды и чаще в месяц, пароксизмальная тахикардия с частотой приступов более 2 раз в месяц, политопная или групповая экстрасистолия, атриовентикулярная блокада II - III степени, полная блокада сердца);

г) артериальная гипертония III степени, симптоматическая гипертония со злокачественным течением;

д) аневризма аорты;

е) рецидивирующие тромбоэмболические осложнения;

ж) нарушение мозгового кровообращения в острой или подострой стадии;

з) сахарный диабет I типа, II типа в стадии субкомпенсации и декомпенсации периферического кровообращения;

и) тромбоз шунта, клинически проявляющийся острым инфарктом миокарда, сложными нарушениями ритма, острой сердечной недостаточностью;

к) острая сердечная недостаточность;

л) кровотечения желудочные, кишечные;

м) медиастинит, перикардит;

н) общие противопоказания, исключающие направление больных в санатории (инфекционные и венерические заболевания, психические заболевания, болезни крови в острой стадии, злокачественные новообразования, острая почечная или печеночная недостаточность, сопутствующие заболевания в стадии обострения или декомпенсации, или требующие хирургической помощи).

Начальник управления организации медицинской помощи

Е.С.Голенецкая

Приложение 3

к Положению о порядке и условиях предоставления

санаторно-курортного лечения работающим гражданам

Российской Федерации в Иркутской области

Перечень
медицинских показаний и противопоказаний
к санаторно-курортному лечению, доступному на территории Иркутской области,
после нестабильной стенокардии

1. Медицинские показания:

а) нестабильная стенокардия, стабилизированная на уровне не выше II функционального класса, не ранее чем через 7 суток пребывания на стационарном лечении, в том числе, после чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ), стентирование коронарных артерий;

б) способность гражданина к самообслуживанию, достижение уровня физической активности, позволяющего совершать дозированную ходьбу до 1500 м в 2 - 3 приема, подниматься по лестнице на 1 - 2 марша без существенных неприятных ощущений.

2. Допускается наличие следующих осложнений и сопутствующих заболеваний к моменту направления гражданина на санаторно-курортное лечение:

а) недостаточность кровообращения не выше II А стадии;

б) постоянная пароксизмальная форма мерцательной аритмии;

в) единичная или частая, но не политопная и не групповая, экстрасистолия;

г) атриовентрикулярная блокада не выше I степени;

д) аневризма сердца без признаков недостаточности кровообращения или при ее наличии не выше II А стадии;

е) артериальная гипертония не выше II степени;

ж) сахарный диабет II типа компенсированный или субкомпенсированный.

3. Медицинские противопоказания:

а) недостаточность кровообращения выше II А стадии;

б) стенокардия напряжения выше II функционального класса;

в) тяжелые нарушения сердечного ритма и проводимости (пароксизмы мерцания и трепетания предсердий, протекающие с симптомами острой сердечной недостаточности, возникающие два раза в месяц и чаще, политопная и групповая желудочковая экстрасистолия, атриовентрикулярная блокада II - III степени);

г) злокачественная гипертония;

д) рецидивирующие тромбоэмболические осложнения;

е) нарушение мозгового кровообращения в острой или подострой стадии;

ж) сахарный диабет тяжелого течения;

з) общие противопоказания, исключающие направление больных в санатории (острые инфекционные и венерические заболевания, психические заболевания, болезни крови в острой стадии, злокачественные новообразования, острая почечная и печеночная недостаточность, сопутствующие заболевания в стадии обострения или декомпенсации, или требующие хирургической помощи).

Начальник управления организации медицинской помощи

Е.С.Голенецкая

Приложение 4

к Положению о порядке и условиях предоставления

санаторно-курортного лечения работающим гражданам

Российской Федерации в Иркутской области

Перечень
медицинских показаний и противопоказаний
к санаторно-курортному лечению, доступному на территории Иркутской области,
после острого нарушения мозгового кровообращения

1. Медицинские показания:

а) первичное или повторное острое нарушение мозгового кровообращения (далее - ОНМК):

ОНМК ишемического характера (инфаркт мозга), в том числе "малые" инсульты;

ОНМК геморрагического характера (субарахноидальное или паренхиматозное кровоизлияние), подтвержденное компьютерной томографией или люмбальной пункцией;

транзиторная (преходящая) ишемическая атака;

ОНМК (декомпенсация кровообращения) при стенозах и окклюзии прецеребральных и церебральных артерий без инфаркта мозга, в том числе после реконструктивных операций на сосудах головного мозга;

ОНМК после операций по поводу инсульта и аневризм артерий головного мозга;

ОНМК вследствие вертеброгенного синдрома позвоночной артерии при дорсопатии шейного отдела позвоночника, в том числе после операций по этому поводу на позвоночнике;

острое нарушение кровообращения спинного мозга (миелопатия) вследствие вертеброгенных компрессий спинальной или радикулярных артерий, в том числе после операций по этому поводу на позвоночнике;

б) общее удовлетворительное состояние гражданина, стабилизация показателей центральной и церебральной гемодинамики, отсутствие нарушений сознания, общемозговых и менингеальных симптомов, сохраняющаяся (за исключением транзитных ишемических атак и "малых" инсультов) очаговая неврологическая симптоматика (двигательные, координаторные, речевые, чувствительные и другие нарушения) при возможности самостоятельной ходьбы и речевого контакта;

в) способность гражданина к самостоятельному передвижению, самообслуживанию, с уровнем физических, умственных и психических способностей, соответствующим положительным прогнозам восстановления трудоспособности.

2. Сроки направления гражданина на санаторно-курортное лечение зависят от клинической формы ОНМК и определяются индивидуально.

Рекомендуемые сроки направления при:

а) транзиторной ишемической атаке и "малом" инсульте - не ранее 7 суток пребывания на стационарном лечении;

б) инфаркте мозга - не ранее 21 дня пребывания на стационарном лечении;

в) субарахноидальном, паренхиматозном кровоизлиянии - не ранее 21 дня пребывания на стационарном лечении.

3. Допускается наличие следующих осложнений и сопутствующих заболеваний к моменту направления гражданина на санаторно-курортное лечение:

а) мягкая внутричерепная гипертензия без признаков отека мозга и поддающаяся медикаментозному лечению;

б) редкие (1 - 2 раза в год) эпилептиформные приступы в анамнезе, в том числе при развитии ОНМК;

в) удаленная или клипированная (полностью выключенная из кровотока) аневризма или мальформация сосудов головного мозга;

г) недостаточность кровообращения не выше II А стадии;

д) нормо- или тахиаритмические формы постоянной мерцательной аритмии;

е) единичные или частые, но не групповые и не политопные, экстрасистолии;

ж) атриовентрикулярная блокада не выше I степени;

з) аневризма сердца без признаков недостаточности кровообращения или при ее наличии не выше I стадии;

и) артериальная гипертензия без признаков нарушения азотовыделительной функции почек;

к) сахарный диабет компенсированный или субкомпенсированный;

л) доброкачественная гиперплазия предстательной железы I стадии;

м) бессимптомная миома, не требующая хирургического лечения (соответствующая по размеру не более чем 8-недельной беременности).

4. Медицинские противопоказания:

а) наличие выраженных двигательных, психических или речевых расстройств, препятствующих самостоятельному передвижению или речевому контакту, трофических и тазовых нарушений;

б) болезни нервной системы любой этиологии в остром периоде заболевания;

в) эпилепсия с частотой припадков чаще 2 раз в год;

г) хроническая ишемия мозга (дисциркуляторная энцефалопатия) с выраженным психоорганическим синдромом или деменцией;

д) выраженные ипохондрические, депрессивные или обссесивно-компульсивные нарушения;

е) не выключенная из кровотока, верифицированная ангиографией аневризма или мальформация сосудов головного мозга;

ж) артериальная гипертензия с кризовым течением, выраженными колебаниями артериального давления, недостаточно корригируемыми медикаментозной терапией, или со стабильным течением с показателями на фоне гипотензивной терапии систолического давления выше 180 мм рт. ст.;

з) недостаточность кровообращения выше II А стадии;

и) хроническая коронарная недостаточность выше II степени с трансмуральным инфарктом или повторными инфарктами миокарда в анамнезе;

к) нарушения сердечного ритма и проводимости (пароксизмы мерцания и трепетания предсердий, пароксизмальная тахикардия, политопная и групповая экстрасистолия, атриовентрикулярная блокада II - III степени, полная блокада сердца);

л) аневризма сердца с явлениями недостаточности кровообращения выше I стадии;

м) аневризма аорты с недостаточностью кровообращения выше I стадии;

н) тромбоэмболия ветвей легочной артерии и тромбоэмболические нарушения других внутренних органов в анамнезе;

о) сахарный диабет тяжелого течения или в стадии декомпенсации;

п) общие противопоказания, исключающие направление больных в санатории (острые инфекционные и венерические заболевания, психические заболевания, болезни крови в острой стадии, злокачественные новообразования, острая почечная и печеночная недостаточность, сопутствующие заболевания в стадии обострения или декомпенсации, или требующие хирургической помощи).

Начальник управления организации медицинской помощи

Е.С.Голенецкая

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 5

к Положению о порядке и условиях предоставления

санаторно-курортного лечения работающим гражданам

Российской Федерации в Иркутской области

                                       В ________________________________

                                       __________________________________

                                      от _______________________________,

                                               фамилия, имя, отчество

                                       __________________________________

                                     адрес места жительства (регистрации)

                               Заявление

     Прошу  предоставить  мне санаторно-курортное лечение в качестве меры

социальной  поддержки,  установленной частью 3 статьи 10 Закона Иркутской

области  от  17  декабря  2008  года  N  106-оз  "О  социальной поддержке

отдельных  групп  населения  в  оказании  медицинской  помощи в Иркутской

области".

Работаю в

________________________________________________________________________.

                          наименование организации

     На    обработку    и    использование  моих  персональных  данных  в

соответствии с законодательством согласен (согласна).

     Приложения:

     1) копия паспорта или другого документа, удостоверяющего личность;

     2)  справка  с  места  работы (копия свидетельства о государственной

регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя);

     3)  выписка  из  протокола  решения  врачебной  комиссии медицинской

организации.

________________________                          _______________________

   число, месяц, год                             личная подпись заявителя

________________________ _______________________  _______________________

(подпись лечащего врача)    (число месяц год)    (фамилия, имя, отчество)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 6

к Положению о порядке и условиях предоставления

санаторно-курортного лечения работающим гражданам

Российской Федерации в Иркутской области

                      ___________________________________

                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

                     зарегистрированному по адресу: город (поселок и др.)

                      ул. ________ дом ___ кв. __

                              Уведомление

     Министерство  здравоохранения Иркутской области на основании решения

комиссии    по  направлению  работающих  граждан  на  санаторно-курортное

лечение    (долечивание)  информирует  о  направлении  на  долечивание  в

санаторно-курортную организацию __________________________________

     Вид долечивания:

     перенесших острый инфаркт миокарда,

     операции на сердце и магистральных сосудах,

     пролеченных после нестабильной стенокардии,

     острого нарушения мозгового кровообращения (нужное подчеркнуть)

     Длительность лечения _______ (дней)

     Председатель комиссии

     Секретарь комиссии

     М.П.

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 7

к Положению о порядке и условиях предоставления

санаторно-курортного лечения работающим гражданам

Российской Федерации в Иркутской области

                         Направление N ______

            на санаторно-курортное лечение (долечивание)

от "_____" _______________ 20___ г.

Гр. _____________________________________________________________________

                    (Ф.И.О.)

Дата ______ Месяц ________ Год рождения ________ Пол ______ м/ж _________

Рабочий, домашний телефон _______________________________________________

Регистрация по месту жительства _________________________________________

Страховой полис серия ________________________ N ________________________

Место работы ____________________________________________________________

Должность _______________________________________________________________

Наименование направившей медицинской организации (далее - МО) ___________

Наименование санаторно-курортной организации ____________________________

     Вид санаторно-курортного лечения (долечивания): (нужное подчеркнуть)

     после острого инфаркта миокарда;

     после острого нарушения мозгового кровообращения;

     после операций на сердце и магистральных сосудах;

     после пролеченной нестабильной стенокардии.

     Диагноз  направившей МО: (диагноз,  код диагноза  в  соответствии  с

МКБ-10 <*>)

Основной __________________________________________/____________________/

Сопутствующий _____________________________________/____________________/

Выписка из истории  болезни: (данные  анамнеза, клиники,  обследования  и

проведенного лечения) ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Врач ____________________________________________________________________

                 Ф.И.О.                           подпись

телефон ____________________________ "____" _____________ 200___ г.

Руководитель МО _____________________________________________________

                         Ф.И.О.                       Подпись

М.П.

Согласие   пациента   на  передачу  сведений   электронной   почтой   для

осуществления даты начала санаторно-курортного лечения:

_______________________________________________

             Ф.И.О.              подпись

-------------------------------------------------------------------------

                             Отрывной талон

        Заполняется работником санаторно-курортной организации

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Дата поступления ________________________________________________________

Дата выписки ____________________________________________________________

Наименование отделения __________________________________________________

Диагноз _________________________________________________________________

Руководитель                        Подпись

М.П.

<*> Международная   статистическая   классификация  болезней  и  проблем,

связанных со здоровьем, десятого пересмотра