Приложение 3

Приложение 3

к приказу службы потребительского рынка

и лицензирования Иркутской области

от 27 марта 2018 года N 16-спр

"Приложение 41#

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по выдаче, переоформлению, продлению

срока действия, прекращению действия лицензии

на розничную продажу алкогольной продукции

на территории Иркутской области

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                     (наименование лицензирующего органа)

Регистрационный N и дата многофункционального центра	Регистрационный N и дата лицензирующего органа

                               Заявление

     о переоформлении лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

                при оказании услуг общественного питания

_________________________________________________________________________

       (полное и (или) сокращенное наименование организации,

                   организационно-правовая форма,

_________________________________________________________________________

                                   ИНН)

     Местонахождение организации _______________________________________;

                                           (юридический адрес)

телефон ________________________________________________________________;

факс ___________________________________________________________________;

электронная почта ______________________________________________________.

     Прошу  переоформить  лицензию  на  осуществление  розничной  продажи

алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания N _______,

в связи с _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

  (указывается причина, повлекшая необходимость переоформления лицензии)

     Наименование,  тип  и  адрес  обособленного(-ых) подразделения(-ий)/

регистрационных   данных  вагона-ресторана  (вагона-кафе,  вагона-буфета,

вагона-бара),  водного  судна,  на  котором(-ых) планируется осуществлять

деятельность    согласно  приложению(ям)  к  заявлению  о  переоформлении

лицензии  на  розничную  продажу алкогольной продукции при оказании услуг

общественного питания прилагаются(1):

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Наименование,  тип и  адрес  обособленного(-ых)  подразделения(-ий)/

регистрационных   данных   вагона-ресторана  (вагона-кафе, вагона-буфета,

вагона-бара),  водного судна, на котором(-ых) осуществлялась деятельность

(2): ____________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Перечень прилагаемых к заявлению документов:

     1.    Документы,   подтверждающие  указанные  изменения  или  утрату

лицензии ______ лист.

     2.    Копия    документа    об  уплате  государственной  пошлины  за

переоформление Лицензии(3) ______ лист.

     3.  Бланк  лицензии  на  розничную продажу алкогольной продукции при

оказании услуг общественного питания _____ лист.

     Решение    о    переоформлении    лицензии   либо  об  отказе  в  ее

переоформлении,  оригинал  бланка  лицензии  прошу выдать в лицензирующем

органе/в    МФЦ/направить   почтовым  отправлением/в  форме  электронного

документа по следующему адресу: _________________________________.

     (нужное  подчеркнуть)

                           (указать адрес)

     Сведения,   указанные  в  заявлении  о  переоформлении  лицензии  на

розничную  продажу алкогольной продукции при оказании услуг общественного

питания,  подтверждаю,  с лицензионными требованиями, законами, правилами

и  положениями,  регулирующими  розничную  продажу алкогольной продукции,

знаком(а) и обязуюсь их выполнять.

_______________________   ____________   ________________________________

     (должность)           (подпись)                (Ф.И.О.)

М.П.(4)

     Время приема заявления:

с ____ час. ____ мин. до ____ час. ____ мин. Продолжительность __________

       (заполняется должностным лицом МФЦ или лицензирующего органа,

                     осуществляющим прием заявления)

     Прием заявления и прилагаемых к нему документов осуществил:

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О., должность должностного лица МФЦ с указанием отдела и места

    расположения МФЦ (наименование населенного пункта), ответственного

                     за прием и регистрацию заявления)

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О., должность должностного лица лицензирующего органа,

                  ответственного за прием заявления)

     1  Заполняется  в  случае   увеличения    количества    обособленных

подразделений.

     2 Заполняется в случае уменьшения количества подразделений.

     3 Документ заявитель вправе предоставить.

     4 Печать проставляется при ее наличии у заявителя.

                                Приложение(1) 

           к заявлению о переоформлении лицензии на розничную продажу

         алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания

_________________________________________________________________________

          (полное и (или) сокращенное наименование организации,

_________________________________________________________________________

                    организационно-правовая форма)

     Прошу    переоформить    лицензию на осуществление розничной продажи

алкогольной    продукции  при  оказании   услуг  общественного    питания

N ____________, в связи с _______________________________________________

_________________________________________________________________________

             (изменением количества и (или) мест нахождения

                      обособленных подразделений)

     Тип обособленного подразделения ___________________________________,

_________________________________________________________________________

        (ресторан, бар, кафе, буфет, вагон-ресторан (вагон-кафе,

         вагон-буфет, вагон-бар), водное судно, воздушное судно)

     наименование обособленного подразделения __________________________,

     адрес месторасположения обособленного подразделения ________________

________________________________________________________________________/

     регистрационные данные вагона-ресторана (вагона-кафе, вагона-буфета,

вагона-бара,   морского  судна,  судна  смешанного  река-море   плавания,

внутреннего плавания ____________________________________________________

________________________________________________________________________,

     КПП обособленного подразделения ___________________________________.

     Стационарный  объект   общественного  питания/нестационарный  объект

общественного питания.

                                   (указать нужное)

     Принадлежность занимаемых площадей _________________________________

________________________________________________________________________.

        (свидетельство о государственной регистрации права,

                           договор аренды и т.п.)

     Наличие зала обслуживания посетителей _____________________________.

                                            (указать имеется/не имеется,

                                              отметить на схеме объекта)

     Наличие контрольно-кассовой техники _______________________________.

                                        (указать модель, заводской номер)

     Наличие   установленного   оборудования  для  учета  объема  оборота

алкогольной  продукции,  оснащенного  техническими  средствами фиксации и

передачи    информации     об   объеме    оборота   алкогольной продукции

в ЕГАИС ________________________________________________________________.

                      (указать номер JaCarta или Rutoken)

     Перечень прилагаемых к заявлению документов(2):

     1.  Копия  документа,  подтверждающего наличие стационарных объектов

общественного питания, объектов общественного питания _____ лист.

     2.    Копия   документа,  подтверждающего  наличие  вагона-ресторана

(вагона-кафе,  вагона-буфета,  вагона-бара),  водного  судна,  воздушного

судна  в собственности, хозяйственном ведении, оперативном управлении или

в    аренде    и  (или)  права  заявителя  оказывать  в  вагоне-ресторане

(вагоне-кафе,    вагоне-буфете,  вагоне-баре),  на  водном  судне  услуги

общественного питания ______ лист.

     3.  Копия  уведомления о постановке на учет российской организации в

налоговом    органе    по   местонахождению  обособленного  подразделения

организации ______ лист.

     4.  Копия  карточки  регистрации  контрольно-кассовой техники ______

лист.

     5.  Копия  уведомления  о  начале предоставления услуг общественного

питания ______ лист.

     Сведения,  указанные  в  приложении  к  заявлению  о  переоформлении

лицензии  на  розничную  продажу алкогольной продукции при оказании услуг

общественного питания, подтверждаю.

____________________   ____________   ___________________________________

     (должность)       (подпись)                   (Ф.И.О.)

М.П.(3)

     1    Приложение    заполняется    отдельно  на  каждое  обособленное

подразделение.

     2  Указанные  документы заявитель вправе представить, за исключением

документов,    подтверждающих  наличие  объектов  общественного  питания,

вагона-ресторана    (вагона-кафе,  вагона-буфета,  вагона-бара),  водного

судна,    воздушного    судна  в  собственности,  хозяйственном  ведении,

оперативном  управлении  или в аренде и (или) права заявителя оказывать в

вагоне-ресторане  (вагоне-кафе,  вагоне-буфете,  вагоне-баре),  на водном

судне услуги общественного питания.

     3 Печать проставляется при ее наличии у заявителя."