Приложение 1. Выписка из протокола решения комиссии Министерства здравоохранения Иркутской области по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи

Приложение 1

к административному регламенту

по предоставлению министерством здравоохранения

Иркутской области государственной услуги

"Постановка на учет для оказания

высокотехнологичной медицинской помощи,

не включенной в базовую программу

обязательного медицинского страхования,

за счет средств, предоставляемых федеральному бюджету

из бюджета федерального фонда

обязательного медицинского страхования

в виде иных межбюджетных трансфертов,

в Иркутской области"

                                Выписка

       из протокола решения комиссии Министерства здравоохранения

           Иркутской области по отбору пациентов для оказания

       высокотехнологичной медицинской помощи (далее - комиссия)

дата                                                      N______________

Комиссией, действующей на основании _____________________________________

в составе: ______________________________________________________________

принято решение, что пациенту

Ф.И.О.: ________________________________________________________________,

дата рождения ___________________________________________________________

адрес проживания (пребывания): _________________________________________,

(указать сведения о принятом решении) __________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Председатель Комиссии __________________________________________________

Секретарь Комиссии _____________________________________________________