Приложение N 5.Форма согласия на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Приложение 1 дополнено приложением 5 с 13 августа 2018 г. - Постановление администрации г.Иркутска от 13 августа 2018 г. N 031-06-752/8

Приложение N 5

к Положению о проведении конкурса

"Миллион на добрые дела"

             Форма согласия на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

проживающий (ая) по адресу ______________________________________________

________________________________________________________________________,

       (адрес места жительства субъекта персональных данных)

основной документ, удостоверяющий личность ______________________________

________________________________________________________________________,

   (наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность

субъекта персональных данных, сведения о дате выдачи указанного документа

                       и выдавшем его органе)

в  соответствии  со  статьей  9  Федерального  закона  от  27  июля  2006

года  N  152-ФЗ  "О  персональных  данных" настоящим подтверждаю, что даю

согласие  администрации  города  Иркутска, находящейся по адресу: 664025,

Россия,  г.Иркутск,  ул.  Ленина,  14,  на  обработку  в  целях участия в

конкурсе "Миллион на добрые дела", следующих персональных данных:

     1) фамилия, имя, отчество;

     2) дата рождения;

     3) адрес места жительства;

     4) номер телефона или сведения о других способах связи;

     5) должность (род занятий);

     6) идентификационный номер налогоплательщика;

     7) ________________________________________________________________,

                  (указать иные сведения при необходимости)

то  есть  на  совершение  с  указанными  персональными  данными  действий

(операций),  совершаемых  с  использованием средств автоматизации или без

использования   таких  средств,  включая  сбор,  запись,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,    передачу   (распространение,  предоставление,  доступ),

обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение, а также _____________

_________________________________________________________________________

             (указать иные действия при необходимости)

________________________________________________________________________.

     Настоящее согласие действует с "___" ______________ 20___ года.

     Настоящее согласие дано мной на срок до "___" ______________ 20_____

года.

     Я  оставляю  за  собой право отозвать свое согласие в любое время на

основании    письменного    заявления.   Подтверждаю,  что  мои  права  и

обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

___________________________  ______________  "___" ___________ 20___ г.".

(фамилия, имя, отчество         (подпись)

субъекта персональных данных)

И.о. заместителя мэра - председателя комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

Н.В.Тарабан

Начальник управления реализации общественных инициатив комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

Е.А.Терпугова