Приложение 1. Заявление на предоставление единовременной компенсационной выплаты

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 4 августа 2018 г. - Приказ Минздрава Иркутской области от 20 июля 2018 г. N 57-МПР

См. предыдущую редакцию

Приложение 1

к административному регламенту по предоставлению

министерством здравоохранения Иркутской области

государственной услуги "Заключение договора в целях

предоставления единовременных компенсационных выплат

медицинским работникам в Иркутской области"

(с изменениями от 1 февраля, 20 июля 2018 г.)

                           Министерство здравоохранения Иркутской области

                           от____________________________________________

                                (Ф.И.О. гражданина, дата рождения)

                           паспорт ______________________________________

                           ______________________________________________

                                 (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

                           Заявление

     Прошу  заключить  со  мной  договор  о предоставлении единовременной

компенсационной выплаты медицинским работникам в соответствии с пунктом 6

  Правил предоставления и распределения субсидий из федерального  бюджета

бюджетам  субъектов  Российской  Федерации  и  г.Байконура  на реализацию

отдельных  мероприятий  государственной  программы  Российской  Федерации

"Развитие  здравоохранения",  являющихся  приложением 3 к государственной

программе  Российской  Федерации "Развитие здравоохранения", утвержденной

постановлением  Правительства  Российской  Федерации  от  26 декабря 2017

года N 1640.

     1. Сведения о документе об образовании и о квалификации:

     ___________________________________________________________________.

           (вид документа, серия и номер, кем выдан, дата выдачи)

     2. Место работы в соответствии с трудовым договором:

     1) полное наименование медицинской организации _____________________

     ___________________________________________________________________;

     2) наименование структурного подразделения _________________________

     ___________________________________________________________________;

     3) занимаемая должность ___________________________________________;

     4) приказ о приеме на работу от _______________________ N _________;

     5) трудовой договор от _______________________________ N __________.

     3. Адрес места жительства (пребывания) в сельском населенном пункте,

либо  рабочем  поселке,  либо  поселке   городского   типа,  либо  городе

с населением до 50 тысяч человек ________________________________________

     ____________________________________________________________________

        (индекс, наименование населенного пункта, улица, дом, квартира)

     4. Контактная информация: телефон: ________________________________;

e-mail: _______________________; почтовый адрес: ________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     5. Реквизиты лицевого  счета,  открытого в банке или иной  кредитной

организации: _____________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

  (для банковской карты - банк получателя; БИК; номер корреспондентского

       счета (к/с); ИНН Банка; КПП Банка; наименование получателя;

      расчетный счет получателя; номер банковской карты получателя);

     (для    сберегательной    книжки   -  банк  получателя;  БИК;  номер

корреспондентского  счета  (к/с);  ИНН  Банка;  КПП  Банка;  наименование

получателя,  счет  получателя  физического  лица;  Ф.И.О.  в именительном

падеже).

     Гарантирую,  что  не  имею не исполненных обязательств по договору о

целевом обучении.

     Даю  свое  согласие  министерству  здравоохранения Иркутской области

(далее  -  министерство), расположенному по адресу: 64003, г.Иркутск, ул.

Карла  Маркса,  29,  на  автоматизированную,  а  также  без использования

средств  автоматизации  обработку  моих  персональных данных, указанных в

заявлении  и документах, а именно на совершение действий, предусмотренных

пунктом  3  части  1  статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N

152-ФЗ "О персональных данных".

     Данное  согласие  дано  в целях заключения договора о предоставлении

единовременной  компенсационной  выплаты  и действует до достижения целей

обработки персональных данных.

     Я ознакомлен(а), что:

     1)  согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на

основании  письменного заявления, поданного в министерство в произвольной

форме;

     2)  в  случае  отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных

министерство    вправе   продолжить  обработку  персональных  данных  без

согласия  при  наличии  оснований,  указанных  в  пунктах  2 - 11 части 1

статьи  6,  части  2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от

27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных";

     3)  персональные  данные,  предоставляемые  в отношении третьих лиц,

будут    обрабатываться    только  в  целях  осуществления  и  выполнения

возложенных на министерство полномочий.

     Подтверждаю,  что  права и обязанности в области защиты персональных

данных мне разъяснены.

     Приложение:

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________.

                     (список прилагаемых документов)

     "___" __________ 20_ г. _______________/____________________________

                               (подпись)         (Ф.И.О. полностью)

                             Расписка-уведомление

     Заявление и документы _______________ приняты "__" _________ 20__ г.

     Регистрационный N _________________________________________________.

     Подпись лица, принявшего заявление и документы, _________________.