Приложение 5. Подписной лист

Информация об изменениях:

Приложение 5 изменено с 29 декабря 2017 г. - Закон Иркутской области от 14 декабря 2017 г. N 87-ОЗ

См. предыдущую редакцию

Приложение 5

к Закону Иркутской области

от 11 ноября 2011 года N 116-ОЗ

"О муниципальных выборах в Иркутской области"

(с изменениями от 7 ноября 2012 г., 3 июня 2014 г., 14 декабря 2017 г.)

                             Подписной лист

     Выборы______________________________________________________________

        (наименование выборного должностного лица местного самоуправления

              в соответствии с уставом муниципального образования)(1)

     "______"________________ года

         (дата голосования)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ________________________________

_________________________________________________________________________

(самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения с указанием

           наименования избирательного объединения)

кандидата на должность___________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование выборного должностного лица местного самоуправления

         в соответствии с уставом муниципального образования)

гражданина ______________________________  _____________________________,

родившегося______________________________________________________________

           (гражданство)  (фамилия, имя, отчество)      (дата рождения)

работающего _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (место работы, занимаемая должность или род занятий, если кандидат

является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе,

      - сведения об этом с указанием наименования соответствующего

                        представительного органа)

проживающего ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного

         населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства(2)	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства(2), серия

     и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,

с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа,

    подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

     Примечание.    Если  у  кандидата,  данные  которого  указываются  в

подписном  листе,  имелась или имеется судимость, в подписном листе после

отчества  кандидата  указываются  сведения  о  судимости  кандидата. Если

кандидат,  сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о

согласии    баллотироваться    в  соответствии  с  пунктом  2  статьи  33

Федерального  закона  от 12 июня 2002 года N 67-ФЗ "Об основных гарантиях

избирательных  прав  и  права на участие в референдуме граждан Российской

Федерации"  указал  свою  принадлежность к политической партии либо иному

общественному  объединению  и  свой  статус  в данной политической партии

либо  данном  общественном  объединении,  сведения  об этом указываются в

подписном  листе  после  сведений  о месте жительства кандидата или после

сведений о судимости кандидата.

     1  Текст  подстрочников, а также примечание и сноски в изготовленном

подписном листе могут не воспроизводиться.

     2  Адрес места жительства может не содержать каких-либо из указанных

в  подпункте  5 статьи 2 Федерального закона от 12 июня 2002 года N 67-ФЗ

"Об    основных  гарантиях  избирательных  прав  и  права  на  участие  в

референдуме    граждан  Российской  Федерации"  реквизитов  (наименование

субъекта  Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

улицы,  номера  дома  и  квартиры) в случае, если это не препятствует его

однозначному    восприятию    с  учетом  фактических  особенностей  места

жительства.