Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Прием заявлений и выдача документов

о согласовании переустройства и (или)

перепланировки жилого помещения"

                       В Управление архитектуры и градостроительства

                       _______________________________

                      (наименование органа местного самоуправления

                      Администрации Ангарского муниципального образования

                      _______________________________

                      муниципального образования)

                               Заявление

      о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

      от ________________________________________________________________

        (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

      ___________________________________________________________________

      помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей

      ___________________________________________________________________

            собственности двух и более лиц, в случае, если ни один

                              из собственников

      ___________________________________________________________________

      либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять

                                 их интересы)

      ___________________________________________________________________

      ___________________________________________________________________

      ___________________________________________________________________

      ___________________________________________________________________

      ___________________________________________________________________

      ___________________________________________________________________

      ___________________________________________________________________

      Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты документа, удостоверяющего  личность (серия, номер, кем и когда

выдан), место  жительства,  номер телефона; для представителя физического

лица  указываются:  фамилия,  имя,  отчество   представителя,   реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

      Для      юридических       лиц      указываются:      наименование,

организационно-правовая  форма,  адрес  места нахождения, номер телефона,

фамилия,  имя,  отчество  лица,  уполномоченного   представлять  интересы

юридического  лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

      Место нахождения жилого помещения:

      ___________________________________________________________________

      (указывается полный адрес:

      ___________________________________________________________________

      субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение,

      ___________________________________________________________________

      улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

      ___________________________________________________________________

      Собственник (и) жилого помещения: _________________________________

      ___________________________________________________________________

      ___________________________________________________________________

      Прошу разрешить ___________________________________________________

         (переустройство, перепланировку, переустройство перепланировку -

                                  нужное указать)

      ____________________________________________________________ жилого

помещения, занимаемого на основании

      ___________________________________________________________________

        (права собственности, договора найма, договора аренды - нужное

                                    указать)

      __________________________________________________________________,

      согласно    прилагаемому     проекту    (проектной    документации)

переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

      Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" ______ 20__ г.

по "__" ________ 20__ г.

      Режим производства ремонтно-строительных работ с _____ по ____часов

в ______________________дни.

      Обязуюсь:

      осуществить  ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

      обеспечить    свободный      доступ      к     месту     проведения

ремонтно-строительных     работ     должностных    лиц  органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

      осуществить   работы   в   установленные   сроки   и  с соблюдением

согласованного режима проведения работ.

      Согласие  на  переустройство  и   (или)   перепланировку   получено

от совместно  проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого

помещения  по  договору  социального найма от "___" ____________ _____ г.

N ________:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись*	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

      _________________

      * Подписи  ставятся  в присутствии должностного лица,  принимающего

документы.  В  ином  случае  представляется оформленное в письменном виде

согласие  члена  семьи,  заверенное  нотариально, с проставлением отметки

об этом в графе 5.

      К заявлению прилагаются следующие документы:

      1) ________________________________________________________________

        (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

      ___________________________________________________________________

            переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение)

      (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

      ___________________________________________________________________

      на ____________ листах;

      2) проект       (проектная       документация)       переустройства

и (или) перепланировки жилого помещения на _______________ листах;

      3) технический  паспорт  переустраиваемого и (или) перепланируемого

жилого  помещения  на ______ листах; кадастровый паспорт жилого помещения

(в  случае  если  технический  паспорт  выдан  в   установленном  порядке

после 1 июля 2008 года) на ______ листах;

      4) заключение  органа  по  охране  памятников  архитектуры, истории

и     культуры      о     допустимости      проведения     переустройства

и   (или)  перепланировки  жилого  помещения  (представляется  в случаях,

если  такое  жилое  помещение  или дом, в котором оно находится, является

памятником архитектуры, истории или культуры) на _____ листах;

      5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов

семьи   нанимателя   на   переустройство  и  (или)  перепланировку жилого

помещения, на ______ листах (при необходимости);

      6) иные документы: ________________________________________________

                             (доверенности, выписки из уставов и др.)

      Подписи лиц, подавших заявление*:

"__" __________ 20__ г.	_____________________	_________________________
(дата)	(подпись заявителя)	(расшифровка подписи заявителя)
"__" __________ 20__ г.	_____________________	_________________________
(дата)	(подпись заявителя)	(расшифровка подписи заявителя)
"__" __________ 20__ г.	_____________________	_________________________
(дата)	(подпись заявителя)	(расшифровка подписи заявителя)
"__" __________ 20__ г.	_____________________	_________________________
(дата)	(подпись заявителя)	(расшифровка подписи заявителя)

      _________________

      * При   пользовании   жилым   помещением   на   основании  договора

социального   найма   заявление   подписывается   нанимателем,  указанным

в  договоре  в  качестве  стороны,  при   пользовании   жилым  помещением

на  основании  договора   аренды - арендатором,  при  пользовании   жилым

помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

      ___________________________________________________________________

             (следующие позиции заполняются должностным лицом,

                              принявшим заявление)

      Документы представлены на приеме "_____" __________________ 20__ г.

      Входящий номер регистрации заявления ______________________________

      Выдана расписка в получении документов "____" _____________ 20__ г.

      N _______________

      Расписку получил "__" __________________ 20__ г.

      ___________________________________________________________________

                                 (подпись заявителя)

      ___________________________________________________________________

          (должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)

      ___________________________________________________________________

                                    (подпись)

Глава администрации Ангарского муниципального образования

А.А.Медко