Приложение N 1. Заявление на издание сертификата ключа проверки электронной подписи

Информация об изменениях:

Постановлением администрации г.Иркутска от 29 июня 2012 г. N 031-06-1431/12 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Регламенту
предоставления услуг
Удостоверяющего центра электронной подписи
органов местного самоуправления города Иркутска,
муниципальных учреждений и предприятий
(с изменениями от 29 июня 2012 г.)

                                                 Заместителю председателя

                                       комитета - начальнику департамента

                                                  информатизации комитета

                                    по экономике администрации г.Иркутска

                              От ________________________________________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                                 Заявление

           на издание сертификата ключа проверки электронной подписи

     На  основании  приказа  N  _________________  от "___" _____________

20___    г.    прошу    выдать    средства    электронной    подписи   на

программно-аппаратных  средствах  удостоверяющего  центра, а также издать

сертификат    ключа  проверки  электронной  подписи  для  ведения  обмена

электронными документами:

     Наименование организации ___________________________________________

     Ф.И.О. _____________________________________________________________

                     (указывается полностью в Именительном падеже)

     Эл.почта (E-mail) __________________________________________________

     Местонахождение (юр. адрес): _______________________________________

     Должность __________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Область      применения    сертификата:    внутренний    электронный

документооборот.

     Даю  согласие на обработку и использование моих персональных данных,

содержащихся   в  настоящей  заявке,  а  также  иных  данных,  которые  в

соответствии  с  ФЗ  "Об  электронной  подписи"  могут  предоставляться в

Удостоверяющий   центр  для  внесения  их  в  сертификат  ключа  проверки

электронной подписи.

     Обязуюсь  соблюдать  Регламент  предоставления услуг Удостоверяющего

центра    электронной  подписи  органов  местного  самоуправления  города

Иркутска,    муниципальных    учреждений    и  предприятий  и  Инструкцию

пользователя сертификата ключа подписи.

   _______________       __________________       _______________________

     [Должность]          [личная подпись]                Ф.И.О.

                             М.П. об "___" _____________________ 20___ г.