Приложение N 1. Заявление на издание сертификата ключа проверки электронной подписи

Информация об изменениях:

Постановлением администрации г.Иркутска от 20 октября 2015 г. N 031-06-962/5 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Регламенту
предоставления услуг
Удостоверяющего центра электронной подписи
органов местного самоуправления города Иркутска,
муниципальных учреждений и предприятий
(с изменениями от 29 июня 2012 г., 20 октября 2015 г.)

                                   Начальнику департамента информатизации

                                    и хозяйственного обеспечения аппарата

                                            администрации города Иркутска

                                         ________________________________

                                        от ______________________________

                               Заявление

    на издание сертификата ключа проверки электронной подписи

     На основании _______________ от "________" ____ 20___ г. N _________

прошу  выдать  средства  электронной  подписи  на   программно-аппаратных

средствах  Удостоверяющего  центра,  а  также  издать   сертификат  ключа

проверки электронной подписи для ведения обмена электронными документами:

Для физического лица:

Ф.И.О. (указывается полностью в

именительном падеже):                          __________________________

ИНН:                                           __________________________

СНИЛС:                                         __________________________

Должность:                                     __________________________

Электронная почта (E-mail):                    __________________________

Контактный (-е) телефон (-ы):                  __________________________

Для юридического лица:

Наименование:                                  __________________________

Местонахождение:                               __________________________

ИНН:                                           __________________________

ОГРН:                                          __________________________

Ф.И.О. лица, действующего от имени

юридического лица на основании учредительных

документов юридического лица или доверенности

(указывается полностью в именительном падеже):  _________________________

Электронная почта (E-mail):                     _________________________

Контактный (-е) телефон (-ы):                   _________________________

     Область      применения    сертификата:    внутренний    электронный

документооборот.

     В  соответствии  с  требованиями  статьи  9  Федерального  закона от

27.07.2006    N   152-ФЗ  "О  персональных  данных",  даю  свое  согласие

Удостоверяющему    центру    электронной    подписи    органов   местного

самоуправления  города  Иркутска,  муниципальных учреждений и предприятий

(далее  -  Удостоверяющий  центр)  на  автоматизированную,  а  также  без

использования  средств автоматизации, обработку моих персональных данных,

включающих   фамилию,  имя,  отчество,  пол,  дату  рождения,  должность,

сведения  о  месте  работы,  адрес  электронной  почты,  контактный  (-е)

телефон    (-ы),    страховой  номер  индивидуального  лицевого  счета  в

Пенсионном  фонде России (СНИЛС),  индивидуальный номер налогоплательщика

(ИНН)    в  целях  осуществления  действий,  предусмотренных  Регламентом

Удостоверяющего  центра, в том числе включения моих персональных данных в

общедоступные    источники    персональных    данных,  которыми  являются

сертификат   ключа  проверки  электронной  подписи,  реестр  сертификатов

ключей    проверки    электронной  подписи,  а  также  в  единую  систему

идентификации и аутентификации.

     Предоставляю  Удостоверяющему центру право осуществлять все действия

(операции)  с  моими  персональными данными включая сбор, систематизацию,

накопление,      хранение,    обновление,    изменение,    использование,

обезличивание, блокирование, уничтожение, публикацию.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных  может быть

отозвано    в   порядке,  установленном  Федеральным  законом  Российской

Федерации  от  27.07.2006  N  152-ФЗ  "О  персональных  данных". В случае

отзыва  согласия  на  обработку  моих  персональных данных Удостоверяющий

центр  вправе  не  прекращать  их  обработку  до окончания срока действия

настоящего  согласия.  Срок действия настоящего согласия - период времени

до    истечения    установленных   нормативными  актами  сроков  хранения

соответствующей    информации   или  документов,  при  обработке  которых

использовалась моя электронная подпись.

     Обязуюсь  соблюдать  Регламент  предоставления услуг Удостоверяющего

центра.

__________________     ______________     _______________________________

   (должность)        (личная подпись)               (Ф.И.О.)

                  М.П.            от "____" _______ 20___ г.

             (при наличии)