Приложение N 1. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты

Приложение N 1

к Положению о порядке предоставления

дополнительной меры социальной поддержки

в виде единовременной денежной выплаты

для отдельных категорий медицинских

работников отдельных областных государственных

медицинских организаций, расположенных

на территории города Иркутска

                                     Начальнику департамента

                                     здравоохранения и социальной

                                     помощи населению комитета

                                     по социальной политике и культуре

                                     администрации города Иркутска

                                     Н.В. Тарабан

                                     от _________________________________

                                     место жительства ___________________

                                     место работы _______________________

                                     должность __________________________

                                     телефон ____________________________

                              Заявление

           о предоставлении единовременной денежной выплаты

     Прошу предоставить дополнительную меру социальной поддержки в   виде

единовременной денежной выплаты в   соответствии  с  решением Думы города

Иркутска     от 09.10.2015 N 006-20-130189/5   "О    дополнительных мерах

социальной   поддержки для   отдельных   категорий медицинских работников

отдельных    областных    государственных    медицинских     организаций,

расположенных   на   территории   города  Иркутска", Положением о порядке

предоставления    дополнительной    меры    социальной  поддержки  в виде

единовременной   денежной   выплаты   для отдельных категорий медицинских

работников отдельных областных государственных  медицинских  организаций,

расположенных на территории города Иркутска, утвержденным  постановлением

администрации города  Иркутска от _______________________ N ____________.

     Данные лицевого счета, открытого в   учреждении   банка   или   иной

кредитной организации  и  их  реквизиты  для  перечисления единовременной

денежной выплаты: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Обязуюсь  вернуть   полученную   единовременную   денежную выплату в

размере, пропорциональном  неотработанному  трехлетнему  сроку  со дня ее

предоставления,  в соответствии  с Положением  о  порядке  предоставления

дополнительной меры социальной поддержки в виде единовременной   денежной

выплаты для   отдельных   категорий   медицинских   работников  отдельных

областных  государственных  медицинских   организаций,  расположенных  на

территории города   Иркутска,   утвержденным постановлением администрации

города Иркутска от ___________________________ N ____________.

     Обязуюсь   письменно   известить   департамент   здравоохранения   и

социальной помощи населению комитета по социальной  политике  и  культуре

администрации   города   Иркутска   о прекращении   трудовых  отношений с

медицинской организацией до  истечения  трех  лет  со  дня предоставления

единовременной денежной  выплаты,    не позднее   одного   дня после   их

прекращения.

     Даю согласие на обработку моих персональных данных.

Приложение:

ФИО, подпись, дата