Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Выдача разрешения на использование земель

или земельных участков, находящихся в собственности

муниципального образования город Иркутск"

                                 Заместителю мэра - председателю комитета

                                   по управлению муниципальным имуществом

                                            администрации города Иркутска

                            от __________________________________________

                                    (наименование, место нахождения,

                                  организационно-правовая форма, сведения

                                о государственной регистрации заявителя в

                               Едином государственном реестре юридических

                                        лиц - для юридических лиц;

                                  фамилия, имя, (отчество - при наличии),

                                   место жительства заявителя и реквизиты

                                    документа, удостоверяющего личность

                                        заявителя - для физических лиц;

                                  фамилия, имя, (отчество - при наличии)

                                   представителя заявителя и реквизиты

                                       документа, подтверждающего его

                               полномочия - для представителя заявителя);

                                 Почтовый адрес, адрес электронной почты,

                                    номер телефона для связи с заявителем

                                           (представителем заявителя)

                            _____________________________________________

                               Заявление

     Прошу  выдать  разрешение  на  использование  земель  или земельного

участка  (части  земельного  участка)  для  размещения объекта (ов), виды

которых  установлены постановлением Правительства Российской Федерации от

03.12.2014  N  1300  "Об  утверждении  перечня видов объектов, размещение

которых    может    осуществляться  на  землях  или  земельных  участках,

находящихся   в  государственной  или  муниципальной  собственности,  без

предоставления    земельных    участков    и   установления  сервитутов",

находящегося в собственности муниципального образования город Иркутск,  с

кадастровым номером __________________________ (в случае если планируется

размещение объекта   (ов)   на всей территории земельного участка или его

части), площадью ______________, кв.м, расположенного по адресу (ориентир

местоположения):

_________________________________________________________________________

для _____________________________________________________________________

            (вид размещаемого объекта (ов) и предполагаемые цели

                 использования земель или земельного участка)

на срок _________________________________________________________________

             (указывается срок использования земель или земельного

                     участка в связи с размещением объекта (ов)

     Способ получения результата предоставления муниципальной услуги: ___

_________________________________________________________________________

     Подтверждаю  свое  согласие,  а  также согласие представляемого мною

лица,    на    обработку    персональных  данных  (сбор,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение  персональных  данных, а также иных действий, необходимых для

обработки  персональных  данных  в  рамках  предоставления  муниципальной

услуги    в    соответствии   с  законодательством  Российской  Федерации

государственных  услуг), в том числе в автоматизированном режиме, включая

принятие  решений  на  их  основе органом местного самоуправления в целях

предоставления муниципальной услуги.

Приложение:

Ф.И.О. заявителя (представителя заявителя)

дата                                       подпись