Приложение N 1. Заявка на получение субсидии

Информация об изменениях:

Постановлением администрации г.Иркутска от 22 сентября 2015 г. N 031-06-874/5 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1

к Положению

о порядке предоставления субсидий

инновационной инфраструктуре из бюджета

города Иркутска на возмещение затрат

в связи с оказанием услуг "венчурного партнера"

(с изменениями от 3 июля, 22 сентября 2015 г.)

                                                  Начальнику департамента

                                                 стратегического развития

                                            администрации города Иркутска

                                            _____________________________

                                  Заявка                                 

                          на получение субсидии

      Прошу   предоставить   субсидию   на   возмещение затрат в связи  с

оказанием услуг "венчурного партнера".

      1. Получатель   субсидии  (наименование юридического лица, фамилия,

имя, отчество индивидуального предпринимателя).

      2. Краткая   характеристика   деятельности    и    достигнутые   за

предшествующий год результаты работы.

      3. Название инновационного проекта, направленного на оказание услуг

"венчурного партнера".

      4. Данные о субъекте инновационной инфраструктуры:

      - юридический адрес;

      - банковские реквизиты;

      - руководитель инновационного проекта;

      - контактные телефоны.

      5. Место реализации инновационного проекта.

      6. Сроки реализации инновационного проекта.

      7. Количество участников.

      8. Заявляемая стоимость инновационного проекта в текущем финансовом

году.

      9. Привлеченные источники финансирования, руб.

_______________________	___________________	______________
Ф.И.О. руководителя	Должность	Подпись

      М.П. (при наличии печати)