Приложение N 1. Заявление о выдаче ордера на проведение земляных работ

Приложение N 1

к Административному регламенту

"Выдача ордеров на проведение

земляных работ" на территории

городского округа муниципального

образования "город Саянск"

                                    Мэру городского округа муниципального

                                           образования "город Саянск"

                                     ____________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                                    от __________________________________

                                      (Ф.И.О. гражданина, индивидуального

                                         предпринимателя, руководителя

                                         юридического лица с указанием

                                    должности, представителя (полностью),

                                         наименование юридического лица)

                                     ____________________________________

                                               (почтовый адрес)

                                     ____________________________________

                                         (телефон, электронный адрес)

         Заявление о выдаче ордера на проведение земляных работ

     Прошу согласовать и выдать   ордер   на проведение земляных работ на

объекте

_________________________________________________________________________

                      (наименование, адрес объекта)

     Заказчик ___________________________________________________________

                       (наименование организации заказчика)

для _____________________________________________________________________

                         (виды выполняемых работ)

     Работы будут выполнены в срок с "___" ________ 20___ года

по "___" ________ 20____ года.

     Ответственным за проведение работ является

_________________________________________________________________________

             (должность, фамилия, имя, отчество, телефон)