Приложение N 3. Разрешение на снос зеленых насаждений

Приложение N 3

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Выдача разрешения на снос

зеленых насаждений"

                                                                    Форма

Заполняется в 2-х экземплярах

                  Разрешение на снос зеленых насаждений

дата выдачи "__" ________ 20__ г.

Заявитель _______________________________________________________________

            (Ф.И.О. физического лица, Ф.И.О., должность руководителя,)

_________________________________________________________________________

            (наименование юридического лица, адрес, телефон)

Разрешается:

N	Местоположение зеленых насаждений	Порода (вид)	Количество шт.	Диаметр (на высоте 1,3 м)	Качественное состояние	Результаты обследования

Сроки производства работ: с _______________________ по __________________

Основание: ______________________________________________________________

Разрешение выдал: _______________________________________________________

                           (Ф.И.О., должность, телефон, подпись)

Разрешение получил: _____________________________________________________

                              (Ф.И.О., должность, подпись) М.П.

Мэр Ангарского городского округа

С.А.Петров