Приложение N 1. Заявление для предоставления материальной поддержки

Приложение N 1

к Порядку предоставления

дополнительной меры материальной

поддержки гражданам, оказавшимся

в трудной жизненной ситуации

                                 В Управление социальной защиты населения

                               администрации Ангарского городского округа

                                 от _____________________________________

                                                   Ф.И.О.

                               Проживающего (ей) по адресу ______________

                                Телефон: ________________________________

                               Данные паспорта __________________________

                                  (серия, N паспорта, кем и когда выдан)

                               Заявление

Прошу Вас предоставить мне дополнительную меру  материальной   поддержки,

оказавшемуся(йся) в трудной жизненной ситуацией по причине:

_________________________________________________________________________

Способ выплаты дополнительной материальной поддержки ____________________

Сведения о себе:

Место работы ____________________________________________________________

Источник доходов и размер _______________________________________________

Совместно со мной проживают: ____________________________________________

Общий доход семьи _______________________________________________________

Я, ______________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

предупрежден(а) об ответственности за предоставление  ложной  информации,

недостоверных (поддельных) документов, сокрытие данных, влияющих на право

оказания адресной помощи.

Я и (или) члены моей семьи даем согласие Управлению   социальной   защиты

населения администрации Ангарского   городского    округа   на   проверку

представленных мною сведений, получать информацию в иных организациях,  а

также обрабатывать мои персональные данные в установленном порядке.

К заявлению прилагаются ______________ документов на _______ листах.

Подпись ______________________ "___" _____20__ год

Заявление принял специалист Управления:

_______________ _____________________ "___" _____ 20__ год

(подпись специалиста) (фамилия, инициалы)

Мэр Ангарского городского округа

С.А.Петров