Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячной материальной поддержки

Приложение N  1

к Порядку

                                                          Форма заявления

           Управление социальной защиты населения администрации

                      Ангарского городского округа

       Заявление о назначении ежемесячной материальной поддержки

Гр.______________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество полностью)

Адрес ___________________________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

Паспорт

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

Прошу    назначить    мне   ежемесячную    материальную    поддержку   на

_____________________________ детей с "___" ______________20____ г.

 (указать количество детей)

Для    назначения   ежемесячной   материальной   поддержки    представляю

следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Кол-во экз.
1.	Паспорт (копия)
2.	Свидетельства о рождении детей (копии)
3.	Справка с места жительства о составе семьи, либо иной документ подтверждающий факт проживания семьи на территории Ангарского городского округа
4.	Справка о размере доходов каждого члена семьи трудоспособного возраста за три последних календарных месяца, предшествующих подаче заявления
4.	Трудовая книжка (копия)
5.	Реквизиты карты кредитного учреждения
6.

Сведения о доходах семьи за 3 (три) последних месяца:

1. Заработная плата всех членов семьи по основному месту  работы   и   по

совместительству:

а) матери						руб.
б) отца						руб.
в) усыновителя (его супруга)						руб.
г) опекуна (попечителя) (его супруга)						руб.
2. Алименты						руб.
3. Пенсия (ребенка (детей), матери, отца, усыновителя, опекуна (попечителя)) ________________________________________________________________________						руб.
4. Стипендия (ребенка (детей), матери, отца, усыновителя, опекуна)
________________________________________________________________________						руб.
5. Пособие по безработице (матери, отца, усыновителя, опекуна (попечителя)) ________________________________________________________________________						руб.
6. Денежные средства на содержание ребенка (опекуна, (попечителя))
________________________________________________________________________						руб.
7. Иные доходы __________________________________________________________						руб.

Все имеющиеся виды доходов семьи в заявлении отражены полностью,   других

доходов не имеем

(подпись)		(Ф.И.О)

Прошу выплачивать материальную поддержку  через:   кредитное   учреждение

_________________________________________________________________________

на счет N _______________________________________________________________

на имя _________________________________________________________________.

Я,________________________________________________    предупрежден(а)  об

ответственности    за   представление  ложной  информации,  недостоверных

(поддельных)    документов,    сокрытие    данных,    влияющих  на  право

предоставления материальной поддержки.

Обязуюсь   в   течение   10   календарных   дней  известить о наступлении

обстоятельств,    влияющих  на  право  получения  материальной  поддержки

(изменение    количества  несовершеннолетних  детей,  увеличение  доходов

членов    семьи,  передача  детей  (ребенка)  на  полное  государственное

обеспечение,  отмена  усыновления (удочерения), установления над ребенком

опеки,    лишение   родительских  прав  в  отношении  детей,  на  которых

предоставляется  материальная  поддержка,  изменение  Ф.И.О.  получателя,

адреса и т.п.).

Я   и   члены   моей   семьи   даем согласие Управлению социальной защиты

населения  администрации  Ангарского городского округа проводить проверку

представленных  мною сведений, получать информацию в иных организациях, а

также  обрабатывать  мои  персональные  данные  в установленном порядке в

целях перечисления ежемесячной материальной поддержки.

Приложение _________________ документов.

"____" ___________________ 20_____ г.

______________________________________________

                                               (подпись заявителя)

Документы для назначения ежемесячной материальной поддержки   приняты   в

Управление

Специалист Управления __________ ________________ "__" ________ 20____ г.

                        (ФИО)       (подпись)

Мэр Ангарского городского округа

С.А.Петров