Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Информация об изменениях:

Постановлением администрации г.Иркутска от 30 июня 2016 г. N 031-06-627/6 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Прием заявлений и выдача документов

о согласовании (об отказе в согласовании)

переустройства и (или) перепланировки

жилого помещения"

(с изменениями от 30 июня 2016 г.)

Форма заявления о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

                                  Начальнику управления архитекторы

                                  и градостроительства комитета

                                  по градостроительной политике

                                  администрации города Иркутска

                               Заявление

        о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от ______________________________________________________________________

      (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

                      помещения, либо собственники

_________________________________________________________________________

жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в

                        случае, если ни один

_________________________________________________________________________

  из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

                       представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Примечание.   Для физических лиц  указываются:  фамилия,  имя,  отчество,

реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  место  жительства, номер телефона; для представителя физического

лица    указываются:  фамилия,  имя,  отчество  представителя,  реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для             юридических        лиц      указываются:    наименование,

организационно-правовая  форма,  адрес  места нахождения, номер телефона,

фамилия,   имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять  интересы

юридического  лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения:

_________________________________________________________________________

      (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

   муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

_________________________________________________________________________

                  квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения: ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу разрешить _________________________________________________________

                    (переустройство, перепланировку, переустройство и

                            перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________

                                               (права собственности,

                                                  договора найма,

________________________________________________________________________,

               договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства   и

(или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "_____" _________________

20______ по "_____" _____________________ 20______ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с ______ по ______ часов в

____________________ дни.

     Обязуюсь:

     осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     обеспечить        свободный       доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     осуществить    работы    в   установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно  проживающих  совершеннолетних  членов  семьи нанимателя жилого

помещения по договору

     социального    найма    от  "____"  _________________  ______  г.  N

__________:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись*	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

     _____________________

     *  Подписи  ставятся  в  присутствии должностного лица, принимающего

документы.  В  ином  случае  представляется оформленное в письменном виде

согласие  члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об

этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

       (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

                       переустраиваемое и (или)

_________________________________________________________________________

на ______ листах;

перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник

или нотариально заверенная копия)

2) проект (проектная документация) переустройства и (или)  перепланировки

жилого помещения на _____ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого  жилого

помещения на _____ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры

о допустимости проведения переустройства и (или)  перепланировки   жилого

помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или  дом,

в котором оно находится, является памятником архитектуры,   истории   или

культуры) на _______ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи

нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения,  на

____ листах (при необходимости);

6) иные документы:

_________________________________________________________________________

              (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление*:

"____" ______________ 20___ г.   _______________   ______________________

          (дата)              (подпись заявителя)   (расшифровка подписи

                                                        заявителя)

"____" ______________ 20___ г.   _______________   ______________________

          (дата)              (подпись заявителя)   (расшифровка подписи

                                                        заявителя)

"____" ______________ 20___ г.   _______________   ______________________

          (дата)              (подпись заявителя)   (расшифровка подписи

                                                        заявителя)

"____" ______________ 20___ г.   _______________   ______________________

          (дата)              (подпись заявителя)   (расшифровка подписи

                                                        заявителя)

________________

* При пользовании жилым помещением на  основании   договора   социального

найма заявление подписывается нанимателем,   указанным   в   договоре   в

качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании  договора

аренды - арендатором, при   пользовании   жилым   помещением   на   праве

собственности - собственником (собственниками).

_________________________________________________________________________

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "____" _________________ 20___ г.

Входящий номер регистрации заявления

_________________________________________________________________________

Выдана расписка в получении

документов                       "____" _________________ 20___ г.

N _______________________________________________________________________

Расписку получил                 "____" _________________ 20___ г.

_________________________________________________________________________

                        (подпись заявителя)

__________________________________________     _______________________

Ф.И.О., должность должностного лица,                 (подпись)

         принявшего заявление

Заместитель мэра - руководитель аппарата администрации города Иркутска

Ю.С.Ефимова

Заместитель руководителя аппарата - начальник организационно-контрольного управления аппарата администрации города Иркутска

А.А.Мельников