Приложение N 2. Заявление родителя (законного представителя) о постановке на учет ребенка для предоставления места в МДОУ

Информация об изменениях:

Постановлением администрации г.Усть-Илимска Иркутской области от 22 августа 2012 г. N 621 в заголовок настоящего приложения внесены изменения

См. текст заголовка в предыдущей редакции

Приложение N 2

к Административному регламенту предоставления

муниципальной услуги муниципального образования

город Усть-Илимск по приему заявлений о зачислении

в муниципальные образовательные учреждения,

реализующие основную образовательную программу

дошкольного образования (детские сады), а также постановке

на соответствующий учет

(с изменениями от 14 марта, 22 августа 2012 г.)

                  Заявление родителя (законного представителя)           

         о постановке на учет ребенка для предоставления места в МДОУ

	Директору Муниципального бюджетного учреждения
	"Ресурсный образовательный центр"
	_______________________________________
	от _____________________________________ (Ф.И.О. родителя (законного представителя))
	________________________________________,
	проживающего (ей) по адресу:
	________________________________________
	(адрес места жительства)
	________________________________________
	паспорт _________________________________
	выдан __________________________________
	телефон: ________________________________,
	e-mail: ___________________________________

                                    Заявление                            

      Прошу поставить на учет для предоставления места в МДОУ N _________

________________________________________________________________________,

                             (Ф.И.О. ребенка)

_________________________________________________________________________

                         (дата рождения ребенка)

_________________________________________________________________________

                 (указать примерную дату приема в МДОУ)

      Ребенок имеет право на внеочередное, первоочередное  предоставление

места в МДОУ (нужное подчеркнуть),_______________________________________

_________________________________________________________________________

(указать  основания  для  внеочередного,  первоочередного  предоставления

                              места в МДОУ)

     Сведения о родителях (законных представителях):_____________________

_________________________________________________________________________

(указать  Ф.И.О.,  место работы,  должность, телефон каждого из родителей

                        (законных представителей))

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      С Порядком комплектования муниципальных образовательных  учреждений

муниципального    образования   города     Усть-Илимска,      реализующих

общеобразовательную программу дошкольного образования, ознакомлен(а):

_________________________________________________________________________

                      (дата, подпись, расшифровка подписи)

      Даю  согласие  на  хранение и обработку своих персональных данных и

персональных  данных  моего ребенка, содержащихся в настоящем заявлении и

прилагающихся  к  нему  документах, в соответствии с  законодательством о

персональных данных:

_________________________________________________________________________

                    (дата, подпись, расшифровка подписи)

      В  целях  обеспечения  права моего ребенка на получение дошкольного

образования   обязуюсь   не   отзывать   своего   согласия  на  обработку

персональных данных до __________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (указать дату достижения ребенком возраста 7 лет)

      К заявлению прилагаю следующие документы:

      1. Свидетельство о рождении ребенка (копия);

      2. Справка о состоянии здоровья ребенка (по достижении 1,5 лет);

      3. Документ, удостоверяющий личность заявителя (копия)____________;

      4. ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      С Административным регламентом предоставления муниципальной  услуги

по    приему    заявлений,    постановке   на   учет и зачислению детей в

образовательные   учреждения,   реализующие   основную    образовательную

программу дошкольного образования (детские сады) ознакомлен(а).

______________	_________________	_____________________________________
(дата)	(подпись)	(Ф.И.О.)