Приложение 1

Приложение 1

к Приказу Министерства социального развития,

опеки и попечительства Иркутской области

от 25 декабря 2015 г. N 188-МПР

"Приложение 1

к Положению о порядке предоставления меры

социальной поддержки в виде единовременной

выплаты семьям при рождении ребенка

_________________________________________________________________________

             Наименование государственного учреждения или органа

                      государственной власти

_________________________________________________________________________

                          Ф.И.О. заявителя

_________________________________________________________________________

                          Адрес заявителя

_________________________________________________________________________

  Тип, серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность,

                             кем выдан

                             Заявление

     Прошу назначить (перерасчитать#/возобновить):

_________________________________________________________________________

                         Государственная услуга

_________________________________________________________________________

                      Нормативно-правовой документ

_________________________________________________________________________

              Статус, Ф.И.О. льготодержателя, дата рождения

_________________________________________________________________________

                       Категория льготодержателя

_________________________________________________________________________

           Адрес регистрации льготодержателя, вид регистрации

     На основании данных личного дела:

_________________________________________________________________________

                        Ф.И.О., дата рождения

_________________________________________________________________________

                         Адрес регистрации

     Прошу перечислять денежные   средства в   соответствии со следующими

реквизитами:

_________________________________________________________________________

                         Ф.И.О. получателя

_________________________________________________________________________

              Наименование организации, БИК, ИНН/КПП

_________________________________________________________________________

                      На почту, на расчетный счет

Я    ознакомился    (ась)   с   обстоятельствами,    влекущими  изменение

(прекращение)    предоставления    государственной    услуги  и  обязуюсь

своевременно извещать об их наступлении.

 Дата

      ------------------                      ---------------------------

                                                   Подпись заявителя".