Приложение N 1. Заявление в Администрацию города Иркутска

Информация об изменениях:

Постановлением администрации г.Иркутска от 19 августа 2016 г. N 031-06-773/6 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Принятие решений о проведении аукционов

в отношении земельных участков,

находящихся в собственности муниципального

образования город Иркутск"

(с изменениями от 25 февраля, 19 августа 2016 г.)

                                                     Мэру города Иркутска

                               __________________________________________

                            от _________________________________________,

                                       (указывается  полное  наименование

                                         заявителя,  его реквизиты, место

                                нахождения  и  юридический  адрес  -  для

                                           юридических лиц; фамилия, имя,

                                   (отчество  -  при  наличии) заявителя,

                                         его  место жительства и почтовый

                                              адрес - для физических лиц)

                                       тел.: ____________________________

						Лист N _____	Всего листов _____
1. Заявление в Администрацию города Иркутска			2.	2.1. Регистрационный номер _____________________ 2.2. количество листов заявления _______ 2.3. количество прилагаемых документов ______ В том числе оригиналов ____, копий ____, количество листов в оригиналах _____, копиях ____ 2.4. подпись ____________________ 2.5.дата "___" ______________ г., время ___ ч., ___ мин.
3.	Прошу провести аукцион в отношении земельного участка, находящегося в собственности муниципального образования город Иркутск
	Кадастровый номер земельного участка
	Адрес (местоположение):
	Площадь
4.	Вид права, на котором заявитель желает приобрести земельный участок:
5.	Цель использования земельного участка:
6.	Способ получения результата предоставления муниципальной услуги (копии постановления администрации города Иркутска о проведении аукциона либо распоряжения заместителя мэра - председателя комитета по управлению муниципальным имуществом администрации города Иркутска об отказе в проведении аукциона):
		Лично
		Почтовым отправлением по адресу:
	В форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью
7.	Заявитель:
		Физическое лицо:
		Фамилия:				Имя (полностью):	Отчество (полностью):
		Документ, удостоверяющий личность:	вид:			Серия:	Номер:
			Дата выдачи:			Кем выдан:
			"____" _________ ____ г.
		Место жительства
		Почтовый адрес:				Телефон для связи:	Адрес электронной почты:
		Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:
		Юридическое лицо:
		Полное наименование:
		ОГРН:				ИНН:
		Страна регистрации (юридического лица):				Дата регистрации	Номер регистрации:
						"___" _______ ___ г.
		Место нахождения
		Почтовый адрес:				Телефон для связи:	Адрес электронной почты:
		Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:
8.	Документы, прилагаемые к заявлению:
	Оригинал в количестве ___ экз., на ___ л.					Копий в количестве ___ экз., на ___ л.
9.	Примечание:
10.	Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления муниципальной услуги в соответствии с законодательством Российской Федерации государственных услуг), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе органом местного самоуправления в целях предоставления муниципальной услуги.
11.	Подпись (Инициалы, Фамилия)				Дата

Заместитель мэра - председатель комитета по управлению муниципальным имуществом администрации г.Иркутска

А.А.Мельников

И.о. заместителя председателя комитета - начальника земельного департамента комитета по управлению муниципальным имуществом администрации г.Иркутска

Н.Ю.Гущина