Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Информация об изменениях:

Постановлением администрации г.Иркутска от 24 июля 2013 г. N 031-06-1870/13 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Принятие решений о выдаче разрешений

на установку и эксплуатацию рекламных конструкций"

(с изменениями от 24 июля 2013 г.)

                                 Заявление                               

 о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Регистрационный N __________________ Дата регистрации ___________________

_________________________________________________________________________

                                (заявитель)

Прошу выдать разрешение на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Сведения о заявителе

Юридический адрес, индекс

Фактический адрес, индекс

Телефон

ИНН

ФИО руководителя (должность, телефон)

Лица, уполномоченные   совершать   действия   от   имени организации

Срок установки и эксплуатации конструкции до

ФИО, полномочия, телефон лица, подавшего заявку

_________________________________________________________________________

Дата подачи заявки ______________________________________________________

Подпись лица, подавшего заявку __________________________________________

                                    Сведения                             

              о рекламной конструкции и месте ее установки

Адрес установки ___________________________________________________

Тип рекламной конструкции _________________________________________

Освещенность ______________________________________________________

Размеры ___________________________________________________________

Площадь информационного поля ______________________________________

Правовые    основания   владения    недвижимым    имуществом,  к которому

присоединяется рекламная конструкция

_________________________________________________________________________

Сведения   об   общей площади информационных полей рекламных конструкций,

разрешение   на   установку которых выданы заявителю и его аффилированным

лицам на территории города Иркутска

_________________________________________________________________________

Документы, прилагаемые к заявлению:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Заявитель (представитель Заявителя) _____________________________________

                                                     ФИО

Телефоны ________________________________________________________________

Подпись Заявителя (представителя Заявителя) _____________________________

                                  (подпись) (расшифровка подписи) (дата)