Раздел 1.
Общие сведения
1. Наименование организации и организационно-правовая форма (для юридического лица), Ф.И.О. (для работодателя - физического лица) ________________________________________________________
_________________________________________________________________________ _________________
_________________________________________________________________________ _________________
2. Юридический адрес организации, место жительства (для работодателя - физического лица) _________________________________________________________________________ _________________
3. Почтовый адрес, телефон/факс _________________________________
4. Вид собственности __________________________________________
5. Вид экономической деятельности ________________________________
6. Численность работающих _______________________________________
7. Ф.И.О. работодателя (полностью), служебный телефон/факс __________
8. Ф.И.О. специалиста по охране труда (полностью), служебный телефон/факс ________________
_________________________________________________________________________ _________________
Раздел 2.
Показатели организации работы кабинета охраны труда
N п/п
|
Показатели
|
Данные организации
на 1 января отчетного
года
|
Данные организации
на 1 января года,
следующего за
отчетным
|
Количество баллов
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
I. Требования к помещению кабинета охраны труда
|
1.1
|
Площадь кабинета (при наличии учебного класса площади суммируются), кв.м
|
|
|
|
1.2
|
Наличие первичных средств пожаротушения, да/нет
|
|
|
|
1.3
|
Наличие плана эвакуации в случае возникновения чрезвычайных ситуаций, да/нет
|
|
|
|
1.4
|
Наличие системы оповещения в случае возникновения чрезвычайных ситуаций, да/нет
|
|
|
|
1.5
|
Наличие аптечки, да/нет
|
|
|
|
1.6
|
Наличие учебного класса, да (указать площадь)/нет
|
|
|
*
|
1.6.1
|
Количество посадочных мест
|
|
|
*
|
II. Оснащение кабинета охраны труда
|
2.1
|
Укомплектованность кабинета мебелью и инвентарем:
|
|
|
|
2.1.1
|
учебные двухместные (одноместные) столы со стульями, да (количество)/нет
|
|
|
|
2.1.2
|
учебная доска, да/нет
|
|
|
|
2.1.3
|
компьютерные столы, кресла, да/нет
|
|
|
*
|
2.1.4
|
шторы для затемнения, жалюзи, да/нет
|
|
|
*
|
2.1.5
|
шкафы, стеллажи для хранения нормативной документации, справочно-методической литературы, да/нет
|
|
|
|
2.2
|
Технические средства обучения
|
|
|
|
2.2.1
|
Компьютеры, да (количество)/нет
|
|
|
|
2.2.2
|
Копировально-множительная техника, да/нет
|
|
|
*
|
2.2.3
|
Видеомагнитофон, кино-, диапроектор и т.п., да/нет
|
|
|
|
2.2.4
|
Экран, телевизор, монитор, да/нет
|
|
|
|
2.2.5
|
Фотоаппарат, видеокамера, да/нет
|
|
|
*
|
2.2.6
|
Контрольно-измерительные приборы, да (указать какие)/нет
|
|
|
*
|
2.3
|
Учебные и наглядные пособия:
|
|
|
|
2.3.1
|
Нормативно-техническая документация по охране труда, локальные нормативные акты об охране труда, да/нет
|
|
|
|
2.3.2
|
Справочно-методическая литература, да (указать количество)/нет
|
|
|
|
2.3.3
|
Учебные видеофильмы, слайды, да (указать тематику)/нет
|
|
|
|
2.3.4
|
Обучающие компьютерные программы, да (указать какие)/нет
|
|
|
|
2.3.5
|
Подключение компьютера к справочно-информационной системе, да (% подключенных компьютеров к их общему числу)/нет
|
|
|
|
2.3.6
|
Каталоги средств индивидуальной защиты, контрольно-измерительных приборов и т.д., да/нет
|
|
|
*
|
2.4
|
Оборудование, наглядные средства обучения:
|
|
|
|
2.4.1
|
Экспонаты, модели, макеты первичных средств пожаротушения, средств индивидуальной и коллективной защиты, да (перечислить)/нет
|
|
|
|
2.4.2
|
Наглядные средства для оказания первой помощи, да/нет
|
|
|
|
2.4.3
|
Макеты рабочих мест, да (указать какие)/нет
|
|
|
*
|
2.4.4
|
Модели оборудования, инструментов, приспособлений, да (указать какие)/нет
|
|
|
*
|
2.4.5
|
Тренажер для отработки приемов искусственного дыхания и наружного массажа сердца, да/нет
|
|
|
|
2.4.6
|
Плакаты, знаки безопасности, да/нет
|
|
|
|
2.4.7
|
Стенды, обучающие вопросам:
|
|
|
|
2.4.7.1
|
оказания первой помощи, да/нет
|
|
|
|
2.4.7.2
|
электробезопасности, да/нет
|
|
|
|
2.4.7.3
|
противопожарной защиты, да/нет
|
|
|
|
2.4.7.4
|
применения средств индивидуальной и коллективной защиты, да/нет
|
|
|
|
III. Организация работы кабинета охраны труда
|
3.1
|
Наличие приказа о возложении ответственности за организацию работы кабинета, да/нет
|
|
|
|
3.2
|
План работы специалиста по охране труда в кабинете:
|
|
|
|
3.2.1
|
Текущий, да/нет
|
|
|
|
3.2.2
|
Перспективный, да/нет
|
|
|
|
3.3
|
Наличие графиков проведения инструктажей по охране труда и расписаний учебных занятий по охране труда, да/нет
|
|
|
|
IV. Показатели работы кабинета охраны труда
|
4.1
|
Уровень обучения и проверки знаний требований охраны труда работников, в %
|
|
|
|
4.2
|
Своевременность проведения инструктажей по охране труда, да/нет
|
|
|
|
4.3
|
Информирование работников о состоянии условий и охраны труда на рабочих местах, да/нет
|
|
|
|
4.4
|
Проведение семинаров по охране труда для работников, да (количество)/нет, в том числе:
|
|
|
|
4.4.1
|
проведение семинаров, курсов, тематических занятий с рабочими, к которым предъявляются требования специальных знаний по безопасности труда, да (указать количество)/нет
|
|
|
|
4.5
|
Проведение дней охраны труда, да (количество)/нет
|
|
|
|
4.6
|
Проведение смотров-конкурсов по охране труда, да (количество)/нет
|
|
|
*
|
4.7
|
Участие организации в городских конкурсах по охране труда да (год, название)/нет
|
|
|
|
М.П.