Приложение 6. Информированный добровольный отказ медицинского работника от проведения химиопрофилактики парентеральной передачи ВИЧ

Информация об изменениях:

Приказом Министерства здравоохранения Иркутской области от 28 марта 2014 г. N 94-МПР настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 6

к Приказу Министерства здравоохранения

Иркутской области

от 13 мая 2009 г. N 479-МПР

(с изменениями от 28 марта 2014 г.)

                    Информированный добровольный отказ

          медицинского работника от проведения химиопрофилактики

                       парентеральной передачи ВИЧ

     Я, _______________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

     Дата рождения: _______________________________________,

     проживающий по адресу _____________________________________________

     ___________________________________________________________________,

     работающий в ______________________________________________________,

     (наименование медицинской организации и структурного подразделения)

     должность _________________________________________________________,

     подтверждаю свой добровольный отказ от проведения химиопрофилактики

парентеральной  передачи  ВИЧ,  возникшей в связи с аварийной ситуацией с

биологическим материалом на рабочем месте ______________________________.

                                                      (дата)

     Причина отказа: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (Ф.И.О. пострадавшего медицинского работника) (подпись)

     Дата _________________________

_________________________________________________________________________

          (Ф.И.О. медицинского работника, в присутствии которого

                         оформлен отказ) (подпись)

     Дата _________________________