Приложение N 3. Заявление о предоставлении места для родственного подзахоронения

Приложение N 3

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление места для захоронения (подзахоронения)"

                               Начальнику отдела муниципального имущества

                          Администрации Шелеховского городского поселения

                            _____________________________________________

                                                (Ф.И.О.)

                           От ___________________________________________

                            _____________________________________________

                                       (Ф.И.О., наименование организации)

                            _____________________________________________

                                                                    адрес

                            _____________________________________________

                                                                  телефон

                                Заявление

            о предоставлении места для родственного подзахоронения

Прошу предоставить место для родственного подзахоронения умершего (ей)

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

На свободном месте родственного захоронения _____________________________

                                             (Ф.И.О. ранее захороненного

                                                        умершего)

_________________________________________________________________________

или повторного захоронения в существующую родственную могилу ____________

_________________________________________________________________________

                  (Ф.И.О. ранее захороненного умершего)

Дата рождения _______________ Дата смерти _______________________________

Свидетельство о смерти: серия ____________ N ___________,   дата   выдачи

"___" ____________ 20__ г.

На ___________________________________ кладбище. На могиле имеется ______

________________________________________________________________________,

                        (памятник, крест и т.п.)

С надписью ______________________________________________________________

                      (Ф.И.О. ранее захороненного)

Прилагаю копии документов:

     - Копия паспорта или иного  документа,   удостоверяющего    личность

заявителя, с приложением подлинника для сверки;

     - Копия свидетельства о смерти или копия медицинского  свидетельства

о смерти (нужное подчеркнуть), с приложением подлинника для сверки;

     - Копия удостоверения о родственном захоронении ранее   умершего,  с

приложением подлинника для сверки (при наличии);

     - Копия свидетельства о смерти ранее  умершего,   захороненного   на

родственном захоронении, с приложением подлинника для сверки;

     - Копии документов,    подтверждающих    наличие   родственных   или

супружеских отношений между умершим и ранее  умершим,   захороненным   на

родственном захоронении, с приложением подлинников для сверки;

     - Письменное согласие лица, на которого зарегистрировано родственное

захоронение, в случае, если лицо, взявшее на себя обязанность осуществить

погребение умершего, не является лицом, на которого зарегистрировано

данное родственное захоронение.

За правильность сведений несу полную ответственность.

"___" ___________ 20__ г.

_______________ (____________________________)

    подпись            Ф.И.О., должность