Приложение N 3. Жалоба

Приложение N 3

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Прием заявлений и выдача решений

о переводе жилого помещения в нежилое

или нежилого помещения

в жилое помещение"

                           Форма жалобы

     ____________________________________________________________________

          (наименование должностного лица, которому адресована жалоба)

     от _________________________________________________________________

                        (ФИО заявителя, представителя)

                        Жалоба ___________________

                    на решение, действие (бездействие)

     Я, ________________________________________________________________,

         (ФИО заявителя, наименование организации), адрес, место

нахождения организации:

     ___________________________________________________________________,

        (индекс, город, улица, дом, квартира, офис), адрес эл. почты

     подаю жалобу от имени ______________________________________________

                   (своего, или ФИО лица, которого представляет заявитель)

     на решение, действие (бездействие) _________________________________

                                 (должность, ФИО муниципального служащего)

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

       (существо обжалуемого решения, действия (бездействия), основания,

по которым обжалуется решение, действие (бездействие),

               требования заявителя)

     Для подтверждения представленной мной информации у меня имеются

следующие материалы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     ФИО __________________________________

     _______________________________________

     дата выдачи ____________________________         подпись

     контактный телефон _____________________

                                                      Дата