Приложение N 1. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Положению о комиссии по аттестации

экспертов, привлекаемых службой по охране

объектов культурного наследия Иркутской области

к проведению мероприятий по государственному

контролю в области сохранения, использования,

популяризации и государственной охраны

объектов культурного наследия

                                            Руководителю службы по охране

                                            объектов культурного наследия

                                            Иркутской области

                                            от __________________________

                                                (Ф.И.О. заявителя, адрес,

                                                   контактный телефон)

                                Заявление

     Я __________________________________________________________________

                   (фамилия, имя и отчество заявителя)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (адрес места жительства заявителя)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (данные документа, удостоверяющего личность заявителя)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

         (идентификационный номер налогоплательщика заявителя)

прошу  допустить  меня  к  аттестации   экспертов,  привлекаемых  службой

по  охране  объектов  культурного наследия Иркутской области к проведению

мероприятий    по    государственному   контролю  в  области  сохранения,

использования,    популяризации    и    государственной  охраны  объектов

культурного наследия на проведение

_________________________________________________________________________

                           (вид экспертизы)

     Контактная информация о заявителе:

     телефон ____________________________________________________________

     почтовый адрес _____________________________________________________

     эл. почта __________________________________________________________

     Приложение:

     1) копия документа, удостоверяющего личность;

     2)  копия  документа  о  высшем  и  послевузовском  профессиональном

образовании  по  направлению  (специальности),  соответствующему  профилю

экспертной деятельности;

     3) копия трудовой книжки (выписка из трудовой книжки);

     4)  копии  документов  государственного  образца  об ученой степени,

ученом звании (при наличии).

     В  соответствии  с  Федеральным законом от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных  данных" даю согласие на обработку своих персональных данных

службой по охране объектов культурного наследия Иркутской области.

     "___" ____________ 20___ г.            _____________________________

                                                  (подпись заявителя)