Приложение. Уведомление о согласии гражданина Российской Федерации о включении его кандидатуры в состав Общественной палаты г.Иркутска

Приложение
к Положению
об Общественной
палате г.Иркутска

                               Уведомление

              о согласии гражданина Российской Федерации

                 о включении его кандидатуры в состав

                    Общественной палаты г.Иркутска

                                              Мэру г.Иркутска

                                              от ________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

     Я,_________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

гражданин Российской Федерации  (если гражданство изменялось, то указать,

когда и по какой причине _______________________________________________)

даю согласие на включение меня в состав Общественной палаты г.Иркутска.

     Я, __________________________________, родился(ась) ________________

              (фамилия, инициалы)                          (дата, месяц,

                                                            год рождения)

_________________________________________________________________________

 (место рождения (село, деревня, город, район, область, край республика))

имею _______________________________________________________ образование:

      (высшее, среднее специальное (техническое), среднее)

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

    (когда, какие учебные заведения окончены, специальность по диплому,

                        квалификация по диплому)

ученую степень, ученое звание____________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (когда присвоены, номера дипломов)

работаю (служу, учусь)___________________________________________________

                          (должность, место работы либо род занятий,

_________________________________________________________________________

 в том числе по совместительству, предпринимательская деятельность и др.)

Имею опыт работы в общественной сфере____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в замещении должностей __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Проживаю по адресу: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (почтовый индекс, город, улица, дом, корпус, квартира)

Паспорт (документ, удостоверяющий личность) _____________________________

_________________________________________________________________________

                  (серия, номер, кем и когда выдан)

Контактные телефоны_____________________________________________________.

    ___________________________________

         (собственноручная подпись)

    ___________________________________

                  (дата)