Приложение N 1. Заявка на получение субсидии

Приложение N 1
к Положению
о порядке предоставления субсидий
инновационной инфраструктуре из бюджета
города Иркутска на возмещение затрат
в связи с оказанием услуг "венчурного партнера"

                                          Заместителю мэра - председателю

                                                    комитета по экономике

                                            администрации города Иркутска

                                            _____________________________

                                  Заявка

                          на получение субсидии

      Прошу   предоставить   субсидию   на   возмещение затрат в связи  с

оказанием услуг "венчурного партнера".

      1. Получатель   субсидии  (наименование юридического лица, фамилия,

имя, отчество индивидуального предпринимателя).

      2. Краткая   характеристика   деятельности    и    достигнутые   за

предшествующий год результаты работы.

      3. Название инновационного проекта, направленного на оказание услуг

"венчурного партнера".

      4. Данные о субъекте инновационной инфраструктуры:

      - юридический адрес;

      - банковские реквизиты;

      - руководитель инновационного проекта;

      - контактные телефоны.

      5. Место реализации инновационного проекта.

      6. Сроки реализации инновационного проекта.

      7. Количество участников.

      8. Заявляемая стоимость инновационного проекта в текущем финансовом

году.

      9. Привлеченные источники финансирования, руб.

_______________________	___________________	______________
Ф.И.О. руководителя	Должность	Подпись

      М.П.