Приложение N 1

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Переустройство и (или) перепланировка

жилого помещения"

                                               Форма документа утверждена

                        Постановлением Правительства Российской Федерации

                                               от 28 апреля 2005 г. N 266

                                                          Начальнику ДАиГ

                                                          города Ангарска

                                                            Н.П.Русаковой

    Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от ______________________________________________________________________

тел. ____________________________________________________________________

     указывается  наниматель,  либо  арендатор,  либо  собственник жилого

       помещения,  находящегося  в  общей  собственности  двух  и  более

      лиц, в случае,  если  ни  один  из  собственников либо иных лиц не

         уполномочен в установленном порядке представлять их интересы

     Примечание:

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

     8)    для   физических  лиц  указывается:  фамилия,  имя,  отчество,

реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан), место жительства, номер телефона;

     -  для  представителя  физического  лица  указываются: фамилия, имя,

отчество  представителя,  реквизиты  доверенности,  которая прилагается к

заявлению;

     -   для    юридических      лиц     указываются:     наименование,

 организационно-правовая   форма,    адрес   места   нахождения,  номер

телефона, фамилия, имя,отчество  лица,  уполномоченного представлять

интересы юридического лица,с  указанием  реквизитов  документа,

удостоверяющего  эти  правомочия  и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

указывается  полный  адрес:  субъект  Российской Федерации, муниципальное

образование, поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната),

подъезд, этаж

Собственник(и) жилого помещения: ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу разрешить

_________________________________________________________________________

переустройство,  перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное

указать

жилого помещения, занимаемого на основании

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать

согласно   прилагаемому  проекту (проектной документации)  переустройства

и (или) перепланировки жилого помещения.

Срок   производства  ремонтно-строительных  работ   с  "____" ______20

по "___" _________ 20   г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с ____ по часов в ___ дни.

Обязуюсь:

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

9) осуществлять  ремонтно-строительные  работы в  соответствии с проектом

(проектной документацией);

10) обеспечить  свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных

работ  должностных  лиц  органа  местного  самоуправления  муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

- осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного

режима проведения работ.

Согласие  на переустройство и (или) перепланировку  получено от совместно

проживающих  совершеннолетних  членов  семьи  нанимателя жилого помещения

по договору социального найма от "___" _______ г. N ________:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись *	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

     -  Подписи  ставятся  в  присутствии должностного лица, принимающего

документы.

В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена

семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

      указывается    вид    и   реквизиты    правоустанавливающего

  документа на  переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение

        (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

                             на ___ листах;

2) проект  (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки

жилого помещения на ____ листах;

3) технический  паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого

помещения на ___ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры

о  допустимости  проведения  переустройства и (или) перепланировки жилого

помещения (представляется в случаях, если такое  жилое помещение или дом,

в  котором  оно   находится,  является  памятником  архитектуры,  истории

или культуры) на _____ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи

нанимателя  на  переустройство  и (или)  перепланировку жилого помещения,

на _____ листах (при необходимости);

6) иные документы

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                доверенности, выписки из уставов и др.

Подписи лиц, подавших заявление*:

"___" ________ 20____ г.__________________________ ______________________

        дата                 подпись заявителя       расшифровка подписи

* При  пользовании  жилым  помещением  на  основании договора социального

найма   заявление   подписывается   нанимателем,   указанным  в  договоре

в   качестве   стороны,  при   пользовании   жилым  помещением  на  праве

собственности - собственником (собственниками).

Следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление

Документы представлены на приеме "___" ________ 20___ г.

Входящий номер регистрации заявления ____________________________________

Выдана расписка в получении документов "___" _________ 20__ г. N ________

Расписку получил "____" ____________ 20_______ г. _______________________

                                                     подпись заявителя

________________________________________	________________________________________
должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление	подпись