Приложение N 5

Приложение N 5

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Переустройство и (или) перепланировка

жилого помещения"

                             Заявление

                  на выдачу Акта приемочной комиссии

   о завершении переустройства и (или) перепланировки жилого помещения

Начальнику Департамента архитектуры и градостроительства

администрации города Ангарска Иркутской области

Собственник (наниматель) жилого помещения:

_________________________________________________________________________

                  фамилия,  имя,  отчество  гражданина,

                   место регистрации проживания, если

                       заказчик - физическое лицо;

_________________________________________________________________________

                 полное  наименование  и местонахождение

                    юридического лица в соответствии

                       с учредительным документом

_________________________________________________________________________

почтовый адрес, телефон, факс

на основании документа, подтверждающего право собственности (найма):

_________________________________________________________________________

       (название документа, N и дата выдачи, N и дата регистрации)

Прошу  выдать  Акт   приемочной  комиссии  о  завершении   переустройства

и (или) перепланировки жилого помещения, расположенного по адресу:

_________________________________________________________________________

Решение  о  согласовании  переустройства  и  (или)  перепланировки жилого

помещения N____ от ___________

Фактические  характеристики  объекта  капитального  строительства  (после

окончания переустройства и (или) перепланировки):

Количество жилых комнат

Общая площадь (м2) ___________

Жилая площадь (м2) ___________

Заявитель:
_____________________________	____________________________	_____________________________
Ф.И.О.	дата	подпись