Приложение N 1. Заявление О переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Переустройство и (или) перепланировка

жилого помещения"

                  Форма документа утверждена Постановлением Правительства

                          Российской Федерации от 28 апреля 2005 г. N 266

                                               Начальнику ДАиГ г.Ангарска

                                                            Л.Г.Сидоренко

                              Заявление                                  

       О переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от ______________________________________________________________________

_________________________________________________ тел. ___________________

указывается   наниматель,   либо   арендатор,   либо  собственник  жилого

помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае,

если   ни   один   из   собственников   либо   иных  лиц не уполномочен в

установленном порядке представлять их интересы

Примечание:

- для   физических   лиц   указывается: фамилия, имя, отчество, реквизиты

документа,   удостоверяющего  личность (серия, номер, кем и когда выдан),

место жительства, номер телефона;

- для  представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество

представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению;

- для   юридических   лиц указываются: наименование,     организационно -

правовая  форма,  адрес  места нахождения, номер телефона, фамилия,  имя,

отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического   лица,

с   указанием   реквизитов   документа, удостоверяющего эти правомочия  и

прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

указывается   полный   адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное

образование, поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната),

подъезд, этаж

Собственник(и) жилого помещения: ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу разрешить _________________________________________________________

Переустройство, перепланировку,  переустройство и перепланировку - нужное

указать

Жилого помещения, занимаемого на основании

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать

согласно прилагаемому  проекту  (проектной документации) переустройства и

(или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных с "__"____ 20__ по "__"__ 20__ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с _по _ часов в _____ дни.

Обязуюсь:

осуществлять   ремонтно-строительные   работы  в соответствии с  проектом

(проектной документацией)

обеспечить   свободный   доступ  к месту проведения ремонтно-строительных

работ   должностных   лиц   органа местного самоуправления муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

- осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного

режима проведения работ.

Согласие  на  переустройство и (или) перепланировку получено от совместно

проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения  по

договору социального найма от "____" _______ г. N ______:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись *	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

- Подписи   ставятся   в   присутствии   должностного  лица, принимающего

документы. В ином случае представляется оформление   в   письменном  виде

согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки  об

этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

указывается   вид   и   реквизиты   правоустанавливающего   документа  на

переустраиваемое  и  (или)  перепланируемое  жилое помещение (с отметкой:

подлинник или нотариально заверенная копия)

на ______ листах;

2) проект (проектная документация) переустройства и (или)  перепланировки

жилого помещения на _____ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого  жилого

помещения на _____ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры

о допустимости  проведения  переустройства  и (или) перепланировки жилого

помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или  дом,

в котором  оно  находится,  является памятником архитектуры, истории  или

культуры) на ____листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи

нанимателя на переустройство и (или)   перепланировку жилого   помещения,

на ____ листах (при необходимости);

6)иные документы ________________________________________________________

                          доверенности, выписки из уставов и др.

Подписи лиц, подавших заявление*:

"___"_______ 20__ г.	________________________	_________________________
дата	подпись заявителя	расшифровка подписи заявителя

* При   пользовании   жилым помещением на основании договора  социального

найма   заявление   подписывается   нанимателем,   указанным в договоре в

качестве стороны, при пользовании жилым помещением на праве собственности

- собственником (собственниками).

_________________________________________________________________________

   Следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление

Документы представлены на приеме "____" _________ 20__ г.

Входящий номер регистрации заявления _______

Выдана расписка в получении документов "______" _________ 20__ г. N _____

Расписку получил "______" _______________ 20__ г. _______________________

                                                     Подпись заявителя

_____________________________________	___________________
должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление	подпись