Приложение N 3. Жалоба на решение, действие (бездействие)

Приложение N 3

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Переустройство и (или) перепланировка

жилого помещения"

                                Форма жалобы                             

                          _______________________________________________

                                   (наименование должностного лица,

                                      которому адресована жалоба)

                          от ____________________________________________

                                    (ФИО заявителя, представителя)

                          Жалоба ___________________

                        на решение, действие (бездействие)

Я, _____________________________________________________________________,

     (ФИО заявителя, наименование организации), адрес, место нахождения

организации:

________________________________________________________________________,

      (индекс, город, улица, дом, квартира, офис), адрес эл. почты

подаю жалобу от имени ___________________________________________________

                 (своего, или ФИО лица, которого представляет заявитель)

на решение, действие (бездействие) ______________________________________

                                (должность, ФИО муниципального служащего)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (существо обжалуемого решения, действия (бездействия), основания, по

которым обжалуется решение, действие (бездействие), требования заявителя)

Для подтверждения представленной мной информации у меня имеются следующие

материалы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

ФИО __________________________________ _______________________________________
дата выдачи ____________________________	подпись
контактный телефон _____________________

Дата