Приложение N 4. Заявление на выдачу Акта приемочной комиссии о завершении переустройства и (или) перепланировки жилого помещения

Приложение N 4

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Переустройство и (или) перепланировка

жилого помещения"

                             Заявление на выдачу                         

                          Акта приемочной комиссии

   о завершении переустройства и (или) перепланировки жилого помещения   

Начальнику Департамента архитектуры  и   градостроительства администрации

города Ангарска Иркутской области

Собственник (наниматель) жилого помещения:

_________________________________________________________________________

фамилия,  имя,  отчество  гражданина,  место регистрации проживания, если

заказчик - физическое лицо;

_________________________________________________________________________

полное наименование и местонахождение юридического лица в соответствии  с

учредительным документом

_________________________________________________________________________

почтовый адрес, телефон, факс

на основании документа, подтверждающего право собственности (найма):

_________________________________________________________________________

      (название документа, N и дата выдачи, N и дата регистрации)

Прошу выдать Акт приемочной комиссии о завершении переустройства и  (или)

перепланировки жилого помещения, расположенного по адресу:

_________________________________________________________________________

Решение   о   согласовании   переустройства и (или) перепланировки жилого

помещения

N ________ от ___________

Фактические   характеристики   объекта капитального строительства  (после

окончания переустройства и (или) перепланировки):

Количество жилых комнат _________________________________________________

Общая площадь (м2) ______________________________________________________

Жилая площадь (м2) ______________________________________________________

Заявитель:

_____________________	_____________________	_____________________
фамилия, и.о.	дата	подпись