Приложение N 1. Заявление об обмене жилой площади

Приложение N 1

к Административному регламенту по предоставлению

муниципальной услуги "Оформление документов

по обмену жилыми помещениями"

             В администрацию городского округа муниципального образования

             "город Саянск" _____________________________________________

                            (наименование органа местного самоуправления)

             от гр. _____________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество заявителя)

             ____________________________________________________________

                        (полностью день, месяц и год рождения)

             зарегистрирован(а) по адресу: г. __________________________,

             м/н ___________________, дом ____________, кв. ____________,

             номер телефона _____________________________________________

             Данные паспорта заявителя:

             серия _______________ N  _____________________,

             выдан ______________________________________.

                                (кем и когда)

                   Заявление об обмене жилой площади

1. Я, наниматель ________________________________________________________

                               фамилия, имя, отчество

2. Адрес обмениваемого помещения: г.Саянск, м/н _______ дом N __ кв. N __

общей  площадью ______ кв.  м,  в  том  числе  жилой ___________  кв.  м,

состоящего   из  _____  комнат,  находящегося  на  _____  этаже   ______-

этажного дома.

3. Судебный спор (есть, нет) ______________________

4. Состоит ли  наниматель,  члены  его  семьи,  на  учете  в диспансерах:

психоневрологическом или противотуберкулезном __ да/нет _________________

                            (не нужное зачеркнуть)   (подпись нанимателя)

5. На указанной площади я и члены моей семьи проживаем на основании______

_________________________________________________________________________

от _____________ 19___ г., выданного на ______ чел. _____________________

                                                         указать кем

6. Прошу согласовать проведение обмена с гр. ____________________________

                                               (фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________________,

являющимся  нанимателями  жилого помещения, расположенного  по  адресу: :

г.Саянск, м/н __________________ дом N ____ кв. N ______  общей  площадью

______ кв. м, в том числе жилой _________ кв.  м,   состоящего   из _____

комнат, находящегося на _____ этаже  ______-этажного дома.

7. Указанное жилое помещение находится в ведении ________________________

8. Указанная площадь нами осмотрена и никаких претензий к  нанимателю,  а

также к гражданам _______________________________________________________

                 указать фамилии лиц (лица), с которым производится обмен

__________________________________________________________ не имеем.

9.  На   указанной   площади,   включая   нанимателя   (в  т.ч.  временно

отсутствующие)  проживают  и  дают  согласие  в  соответствии  со ст.6, 9

Федерального  Закона  от  27.07.2006  N  152-ФЗ  "О  персональных данных"

администрации    городского   округа  муниципального  образования  "город

Саянск"    (далее  -  оператор)  на  обработку  (в  том  числе  на  сбор,

использование,    систематизацию,    накопление,    хранение,  уточнение,

обновление,    изменение,    распространение,   передачу,  обезличивание,

блокирование  и  уничтожение)  персональных  данных  (данных  опекаемого)

бессрочного действия, следующие лица.

N пп	Фамилия, имя, отчество (заполнить полностью)	Дата рождения	Отношение к нанимателю	Паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдано, место проживания)	Подпись
			наниматель

_______________________________________________________

За  указание  неправильных   сведений  лица,   подписавшие   заявление  и

заверившие его, несут ответственность по закону

10. К заявлению прилагаем:

N п/п	наименование документа	кол/во страниц
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13