Приложение N 1. Заявление о признании многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции (пригодным для проживания)

Приложение N 1

к Административному регламенту

по предоставлению муниципальной услуги

"Признание частных жилых помещений

находящихся на территории муниципального

образования "город Саянск" пригодными

(непригодными) для проживания граждан"

	В	администрацию городского округа муниципального образования "город Саянск"
		(наименование органа местного самоуправления)
	от
		(фамилия, имя, отчество дата рождения заявителя) (организация)
	адрес				,
					,
	номер телефона				.
	Данные паспорта заявителя (для гражданина):
	серия		N		,
	выдан				.
		(кем и когда)

                                  Заявление

      о признании многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу

                или реконструкции (пригодным для проживания)

Место нахождения многоквартирного дома: _________________________________

(указать полный адрес: город, микрорайон дом, жилое помещение (комната)

_________________________________________________________________________

Собственник (и) жилого помещения: _______________________________________

(заполняется в случае подачи заявления гражданином: указать ФИО полностью

                           и дата рождения)

_________________________________________________________________________

В связи с _______________________________________________________________

                         (указать причину принятия решения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу Вас признать многоквартирный дом _________________________________,

в котором  находится  принадлежащее   мне   на  праве собственности жилое

помещение _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается  в  случае  обращения  гражданина  основание владения жилым

                            помещением в доме,

_________________________________________________________________________

                      свидетельство, договор др.)

аварийным   и   подлежащим   сносу   или   реконструкции   (пригодным для

проживания).

Я _______________________________________________________________________

                (указывается в случае обращения гражданина)

согласие     в    соответствии  со  ст.  6,  9   Федерального  Закона  от

27.07.2006    N   152-ФЗ  "О  персональных  данных"  даю/не  даю  (нужное

подчеркнуть)  администрации  городского округа муниципального образования

"город  Саянск"  на  обработку  (в  том  числе  на  сбор,  использование,

систематизацию,  накопление,  хранение, уточнение, обновление, изменение,

распространение,  передачу,  обезличивание,  блокирование  и уничтожение)

моих персональных данных (данных опекаемого).

"____" ______________ 20___ г.                           ________________

                                                             (подпись)